De Juiste Zorg op de Juiste Plek

Voor de lezers die de Juiste Zorg op de Juiste Plek (JZOJP) nog niet kennen: kun je kort vertellen wat het inhoudt? 

Ernst steekt enthousiast van wal: “We zijn in Nederland ontzettend goed in het verlenen van zorg. Maar dan gaat het vaak om een deelaspect van de zorg. Mensen zouden nog meer aan de zorg en ondersteuning hebben als deze meer in samenhang, meer integraal wordt verleend. Het vertrekpunt daarbij is niet de ziekte, maar het functioneren van mensen. We zijn in Nederland nog te veel gericht op medicaliseren en hospitaliseren. Iemand die kampt met hoge schulden kan wel naar de huisarts gaan voor psychische hulp, maar misschien zijn die schulden wel het grootste probleem en is juist hulp door gemeenten nodig.

Om tot de kern van het probleem te komen, is goede triage nodig. En we denken toch nog te vaak dat als medische hulp nodig is, dit tussen de muren van het ziekenhuis moet plaatsvinden. Soms is dat ook zo, maar vaak kan zorg ook dichterbij huis of zelfs thuis worden geboden. Het perspectief van de Taskforce is: dichterbij als het kan, verder weg als het moet.
De essentie van de Juiste zorg op de juiste plek bestaat uit de drie V’s: voorkomen van (duurdere) zorg (de juiste zorg), verplaatsen van de zorg (zorg op de juiste plek), en vervangen van zorg door moderne vormen van zorg (zoals eHealth apps).

Als VWS willen we het motortje zijn om de beweging die al gaande is, extra energie en ondersteuning te geven. Wij prediken niet dat er geen goede zorg wordt verleend, want dat gebeurt op veel plekken wel. En we zeggen ook niet: het moet op deze manier. Maar we willen graag interactie tussen professionals en organisaties stimuleren en zorgen dat er meer netwerken van ervaringen ontstaan om de zorg en ondersteuning anders te organiseren. Het is zonde als we iets in Noord-Holland gaan bedenken wat in Zuid-Limburg al bedacht is. Van losse pilots naar ‘het nieuwe normaal’ en dat is de juiste zorg op de juiste plek.”

In het rapport van de Juiste Zorg op de Juiste Plek staat dat het sociaal domein en het medische domein vaak gescheiden werelden zijn. We zijn nu een jaar verder sinds de publicatie van het rapport. Hoe staat het nu met deze gescheiden werelden? Zijn die al meer naar elkaar toe bewogen?

Ernst: “In verschillende opzichten zie je dat deze beweging tot navolging leidt. Dat komt deels door ons rapport, maar ook omdat de beweging al gaande was. Bestuurlijk wordt dit omarmd in alle akkoorden die zijn gesloten, dat is essentieel. De relatie tussen het medisch en sociaal domein is vastgelegd in deze akkoorden en we zien steeds meer voorbeelden van samenwerking tussen partijen. De Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) gaan bijvoorbeeld een samenwerkingsstructuur opzetten. Wij ondersteunen dat.

Een tweede onderdeel is dat we vouchers hebben voor initiatieven in een regio om een onderlinge samenwerking aan te gaan. Als organisaties willen gaan samenwerken in een bepaald gebied en ze hebben hier hulp bij nodig, dan kunnen ze zo’n voucher verzilveren. Dan krijgen ze projectondersteuning. We willen vooral graag dat mensen die succesvol zo’n samenwerkingsverband hebben opgezet in een bepaalde regio ook anderen kunnen inspireren en helpen. Deze vouchers zijn ondertussen beschikbaar via ZonMW.

Tot slot is het heel belangrijk dat je goed weet wat de zorgvraag in een bepaalde regio is. En hoe die zorgvraag zich ontwikkelt naar de toekomst. Matcht de vraag met het aanbod? Wat is het startpunt? Er zijn veel gezondheidsgegevens beschikbaar die je kunt combineren. Het RIVM maakt een tool waarbij je per regio kunt kijken wat de gezondheidssituatie is. Dat is bedoeld als basis om het gesprek in een regio aan te gaan, om te bepalen waar we naar moeten kijken in de samenwerking. Deze tool komt in mei beschikbaar. Wij willen helpen het proces op gang te brengen. Dit vanuit het besef dat het in de regio tussen de betrokken lokale partijen moet gebeuren."

Lianne, zie je dit soort ontwikkelingen ook in het toezicht vanuit IGJ?

Lianne vertelt: “Ja, wij kijken in het toezicht op zorgnetwerken ook regionaal. Het is heel context-afhankelijk, elke regio is anders. Ik neem het voorbeeld van kwetsbare ouderen: voordat we van start gaan, zitten we eerst met de belangrijkste partijen om tafel om te horen wat er speelt in de regio. Waar zijn ze mee bezig, welke afspraken zijn er al? Dat geeft ons een startpunt voor ons toezicht.”
Lianne herkent ook dat de beweging van samenwerking opzoeken al bestaat: “Als wij langskomen vanuit de inspectie, is er niet opeens een soort ‘aha-erlebnis’: we moeten nu opeens samenwerken. Dat doen mensen al. Maar het verschilt wel erg per regio hoe dat is ingericht. Ik vind het mooi dat jullie voorbeelden delen op de website. Dat is voor IGJ wel lastig. Ernst knikt: “Ja als inspectie moet je het echt zeker weten!”

Lianne vervolgt: “Het kan wel hand in hand met elkaar gaan. Jullie delen de goede voorbeelden en wij kunnen ook in het toezicht laten zien dat partijen hard bezig zijn. Wij kijken vanuit de cliënt naar persoonlijke zorgnetwerken. We kunnen niet in iedere gemeente in Nederland naar alle zorgnetwerken gaan kijken. Wij hopen daarom dat het toezicht dat we nu doen ook zijn weerslag heeft op andere gemeenten. Dat gemeenten elementen herkennen en dat ze daar iets van kunnen leren.

Verder komen wij veelal dezelfde knelpunten tegen. Informatie-uitwisseling over domeinen heen is zo’n probleem dat we veel horen. Deels is het ook makkelijk om te zeggen dat informatie-uitwisseling niet mag, maar je ziet ook dat mensen echt hun best doen om daar oplossingen voor te vinden en dan tegen regels aanlopen. Maar als je samen de zorg voor een patiënt hebt, is het belangrijk en essentieel dat je informatie met elkaar uitwisselt. En dat zien we in het toezicht niet altijd terug. Soms zit het trouwens ook in taal. Dan schrijft iedereen vanuit zijn eigen perspectief wat voor hem of haar relevant is, maar dat is voor de andere zorgverleners dan minder relevant.”

Dit is onlangs ook als speerpunt genoemd door Minister Bruins. Hij heeft aangekondigd: er moet eenduidigheid komen in taal en techniek voor het uitwisselen van gezondheidsgegevens. Is dit ook iets waar de Taskforce concreet aan werkt?  

Ernst: “Zeker, maar ik wil eerst nog wat anders zeggen: van wat ik er ondertussen van heb gehoord, vind ik wat IGJ doet een groot compliment waard!
Wij zien dat die beweging in het veld gaande is en wij geven een duwtje, maar ook jullie zijn meegegaan met die beweging in jullie toezicht. Die netwerkkant en die regionale insteek, gericht op de kwetsbare groepen is heel goed. We moeten niet meer focussen op die één-op-één relatie, ook niet in het toezicht. Het gaat juist om wie er betrokken zijn vanuit het perspectief van mensen, bij het verbeteren van iemands functioneren of bij het leren omgaan met beperkingen van het leven.

Die netwerkfocus geldt ook voor data: je wil niet alleen samenwerking tussen mensen, maar ook dat gegevens vloeien daar waar ze nodig zijn. Het moet niet meer denkbaar zijn dat er een zorgverlener is die niet is aangesloten op het zorgnetwerk, en die informatie niet deelt met anderen. Van zo’n situatie zouden we eigenlijk moeten zeggen: dat is geen goede zorg meer. Als je zorg gaat herdefiniëren als juiste zorg op de juiste plek, moeten kwaliteitsstandaarden in dezelfde lijn worden aangepast. En ook het toezicht en de inkoop door gemeenten en verzekeraars moeten worden aangepast. Dat ook een inkopende partij kan zeggen ‘zo’n Einzelgänger kan niet meer, dat is uit de tijd’ . En op een gegeven moment zal de IGJ daar ook kritisch op moeten zijn: als dit de situatie is, dan vinden wij dat geen goede zorg meer.”

“Dat is ook wat wij zeggen in het toezicht”, vult Lianne aan. “Je hebt elkaar nodig om goede zorg te kunnen verlenen. We zijn sinds 2015 bezig met dit netwerktoezicht en we zijn het ook steeds aan het doorontwikkelen. Ook binnen IGJ geven we prioriteit aan het toezicht op netwerken. Dat betekent ook dat wij intern steeds meer integraal kijken naar dezelfde casus, en dat we vanuit de verschillende sectoren samenwerken.”

“Stel”, vraagt Ernst. “Er is over een aantal jaren een zorgverlener die niet is aangesloten op het netwerk in de wijk, of hij vindt dat hij zijn werk prima doet en geen informatie hoeft uit te wisselen met andere zorgverleners. Gaat IGJ dan optreden?”
Lianne: “Dat is een lastige vraag. Als je vanuit de netwerkblik kijkt, ga je wel meer die richting op. Er zal altijd een uitzondering zijn waarbij we duidelijk één partij of persoon kunnen aanspreken, maar in de regel heb je elkaar gewoon nodig. Wij kijken in het toezicht naar vier thema’s: de cliënt centraal, de rol van de mantelzorger, integrale zorg, en veiligheid. Bij het onderdeel integrale zorg kijken we ook echt binnen een zorgnetwerk van een cliënt of de zorg- en hulpverleners van elkaar weten wie ze zijn en wat ze doen. Als dat niet zo is, vinden wij daar wel wat van. Op dit moment gaan we in het toezicht op zorgnetwerken vooral agenderend en stimulerend te werk. Maar we zijn ondertussen ook aan het kijken naar interventiemogelijkheden voor netwerken: welke interventies of handhaving kunnen we toepassen binnen de kaders die er zijn.”

Ernst snapt de stimulerende insteek: “Je gaat er vanuit dat het commitment-gedreven is en daarbij wil je in eerste instantie stimuleren en soms ook confronteren. Maar in het uiterste geval moet je ook kunnen optreden. Ik heb begrepen dat jullie al een netwerkcasus hebben waarbij jullie handhavend hebben opgetreden tegen de drie betrokken partijen.”

Lianne: “Dat klopt. We zijn gestart met het behandelen van netwerkzorgmeldingen. Dat gaat om meldingen die gaan over de samenwerking tussen verschillende partijen die gelijktijdig betrokken zijn bij de zorg voor een patiënt. In het voorbeeld dat je noemt, hebben we de verschillende zorgaanbieders aangesproken op dezelfde casus. Maar zoals je ook zegt, je wil er vanuit gaan dat het commitment-gedreven is. En stimuleren en soms een beetje confronteren helpt daar in veel gevallen al bij. Vanuit verschillende toezichtprojecten organiseren we ook bijeenkomsten met partijen uit de regio. Als we daar onze bevindingen bespreken, horen we vaak terug dat het al heeft geholpen om er samen een gesprek over te hebben. Dus die spiegel voorhouden heeft vaak al effect.”

De bekostiging van zorg en ondersteuning wordt ook vaak genoemd als knelpunt. In het huidige zorgstelsel is de bekostiging in netwerken vanuit de zorgverzekeraar erg bepalend. Ernst, hebben jullie signalen hierover gekregen vanuit het veld?

Ernst legt uit: “Er zijn vaak vragen van mensen in het veld over belemmeringen in de bekostiging. Soms zijn die belemmeringen er ook, maar in de praktijk zien we ook dat die bekostiging eigenlijk geen knelpunt hoeft te zijn op het moment dat de samenwerking er is.

Simpel gezegd: waar een wil is, is een weg. We hebben vanuit de Juiste Zorg op de Juiste Plek ook een ander loket geopend: Zorg voor innoveren. Als er partijen in het veld zijn die ergens tegenaan lopen en denken dat iets in de regelgeving niet mag, dan kunnen ze contact opnemen met dat loket. Daar zitten IGJ, de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en het Zorginstituut en VWS achter, en we hebben ook een link naar de Autoriteit Consument en Markt (ACM) als dat nodig is. In de meeste gevallen blijkt dat verandering in wet- en regelgeving niet nodig is. Mensen moeten vooral het idee krijgen van wat er wel kan en wat er al gedaan is.”

Dus het is vooral nodig om wet- en regelgeving beter uit te leggen?

“Ja, en als het wel nodig is om iets aan te passen, dan gaan we daar mee aan de slag”, zegt Ernst. "We hebben bijvoorbeeld gezien dat coördinatie in de wijk lastig is. We zijn nu bezig om een prestatie te maken hiervoor, zodat inkoop makkelijker wordt. Eigenlijk kan dat al, maar het helpt enorm als je een titel hebt waarop je kunt inkopen. Dan komt het meer van de grond. We gaan ook kijken of ook andere vormen van coördinatie op die manier kunnen worden ondersteund.”

Het probleem van de coördinatie beleggen is ook een herkenbaar punt in het toezicht. Lianne vertelt: “Coördinatie van een zorgnetwerk is erg belangrijk. Maar als ik aan verschillende partijen in een netwerk vraag wie de coördinatie heeft, dan wijzen ze vaak naar elkaar of ze zeggen dat zij het in ieder geval niet zijn, of twee mensen vinden allebei dat ze de coördinator zijn. Of de patiënt doet het zelf. Zo is het vaak onduidelijk wie de coördinatie heeft. Wij geven daarom ook telkens terug aan partijen: beleg die coördinatie. Dat hoeft niet altijd een bepaalde zorgverlener te zijn, dat is maatwerk per patiënt. Met wie heeft de patiënt het meest? Die persoon zou wellicht een goede coördinator kunnen zijn.”
Ernst voegt toe: “Daar ben ik het mee eens. In veel gevallen kunnen mensen volgens mij prima zelf bepalen aan wie ze het meest hebben.”

Lianne, jij gaf aan dat de inspectie in het toezicht op zorgnetwerken met verschillende disciplines werkt. Ernst, werken jullie bij het kerndepartement van VWS ook ‘over sectoren heen’ samen?

“Net als de boodschap die wij voor het veld hebben, is die samenwerking voor ons ook een opgave. We zijn ook in het departement bezig ons dit verhaal eigen te maken. Maar laten we eerlijk zijn: ook wij werken nog veel in silo’s . We hebben nu een werkgroep gemaakt waarin vijftien mensen uit de verschillende geledingen van VWS deelnemen. Die werken samen aan alle vervolgacties.”

Lianne vult aan: “Voor ons blijft het ook een uitdaging, we zijn hier nu mee gestart, maar het principe ‘practice what you preach’ blijft een belangrijk aandachtspunt. We zijn begonnen met een project waar we gaan kijken naar een nieuwe complexe cliëntengroep. Het uitgangspunt daarbij is samenwerking binnen de IGJ over de domeinen heen.” Ernst vult aan: “Je wil dat het in ons hoofd en in onze vingers zit, de juiste zorg op de juiste plek moet algemeen gedachtegoed worden.”

IGJ kijkt vooral naar de kwetsbare groepen, mensen die het niet goed voor zichzelf kunnen regelen. Herkennen jullie de doelgroepen kwetsbare ouderen, kinderen met specialistische zorg thuis en mensen met chronisch psychische aandoeningen ook bij VWS? Of krijgen jullie met andere doelgroepen te maken?

“Zeker, die groepen herkennen we heel erg”, vertelt Ernst. “De mensen waarbij meerdere problemen spelen, zowel op medisch als sociaal vlak, die hebben het meeste last van hoe we de zorg nu georganiseerd hebben. Daarom is het mooi dat jullie die groepen hebben geïdentificeerd als focusgebied.”

“Het zijn soms groepen die voor ons als IGJ, maar waarschijnlijk ook voor VWS lastig in beeld te krijgen zijn”, voegt Lianne toe. “Ze vallen soms tussen wal en schip of ze zijn niet eens zichtbaar. Daar worstelen we wel mee: hebben we de juiste complexe doelgroep in het vizier?”
Ernst: “Wat je wil is vroegsignalering en triage. Een mooi voorbeeld in Amsterdam vond ik dat een huisarts, de wijkverpleegkundige en iemand van het sociale wijkteam iedere week met elkaar overleggen over patiënten. Dan inventariseren ze aan de hand van een casus welke problemen er zijn en wie wat moet gaan doen. Als je van te voren zo’n triage hebt, dan is dat erg waardevol. Dat kan een face-to-face overleg zijn, maar ze kunnen ook virtueel bij elkaar komen. En als je digitaal informatie kunt uitwisselen is dat helemaal mooi."

Lianne: “Dat is inderdaad mooi. En ik denk dat deze driehoek van huisarts, wijkverpleegkundige en sociaal domein erg belangrijk is. Wij horen wel eens dat mensen overleg veel tijd vinden kosten, maar dit kan ook heel laagdrempelig.” Ernst voeg toe: “Het begint altijd met de vraag: ben ik nou de enige die met deze mevrouw of meneer bezig is?” Lianne: “Wij horen dit ook op bijeenkomsten waar we de bevindingen van ons toezicht terugkoppelen: mensen komen dan tot het inzicht dat het helpt om die vraag te stellen. Dus als ze nieuw bij een cliënt komen vragen ze: wie zijn er nog meer? Die vraag stelden ze eerder niet altijd.”

Lianne, jij gaf aan dat IGJ gaat kijken naar interventiemogelijkheden voor zorgnetwerken. Waar gaat IGJ de komende tijd nog meer mee aan de slag in het toezicht op zorgnetwerken?

“We gaan kijken hoe we het netwerktoezicht breder kunnen inbedden binnen IGJ”, vertelt Lianne. “Dus nog meer op zoek naar nieuwe kwetsbare doelgroepen en daarin samenwerken over de sectoren heen. Verder onderzoeken we ook wat we kunnen doen op het gebied van governance van zorgnetwerken. De vraag hierbij is of we behalve naar het persoonlijke zorgnetwerk van een cliënt ook op een hoger niveau kunnen kijken naar het organiseren van samenwerking tussen partijen. In de praktijk zien we dat de bereidheid tot veranderen er wel op werkvloerniveau is, maar het zou helpen als er op bestuurlijk niveau bepaalde afspraken zijn gemaakt om de zorg voor een cliënt beter te organiseren. De eerste gesprekken zijn hierover gevoerd en we gaan verder onderzoeken of en hoe we hier toezicht op kunnen houden.

Een derde thema is datasturing: kunnen we op basis van indicatoren of data iets zeggen over waar we toezicht gaan houden, dus meer risicogestuurd te werk gaan? We zijn momenteel bezig met het ontwikkelen van indicatoren en die proberen we steeds meer toe te passen in het toezicht. Netwerktoezicht blijft een prioriteit voor IGJ, en we blijven het ontwikkelen en mee bewegen met wat er in het veld gebeurt.”

Ernst: “De moderne vormen van digitaal ondersteunde zorg, zoals eHealth apps, zijn ook vormen van zorg natuurlijk, daar houden jullie denk ik ook toezicht op?” Lianne bevestigt dit. Ernst vervolgt: “Dat lijkt me best spannend. En een ander punt is dat er natuurlijk ook andere toezichthouders zijn, de gemeente wijst een Wmo-toezichthouder aan. Daar komen medisch en sociaal bij elkaar, zijn jullie daar ook mee bezig?”

Lianne: “Ja, wij werken ook samen met Wmo-toezichthouders, en je hebt natuurlijk ook nog het Toezicht Sociaal Domein (TSD). Wij zoeken actief samenwerking met deze partijen. IGJ kan uiteindelijk niets zeggen over het sociaal domein, maar we wisselen wel signalen uit. En we gaan soms ook samen op pad met Wmo-toezichthouders.”

Wat zie je voor de Juiste Zorg op de Juiste Plek als de belangrijkste uitdaging voor de komende jaren?

Ernst: “De belangrijkste uitdaging is dat de beweging die nu gaande is het nieuwe normaal wordt en dat er eigenlijk geen alternatieven meer zijn. We doen het uiteindelijk om het functioneren van kwetsbare mensen te ondersteunen. Nog iets anders wat we doen: we stellen een vergoeding voor training en begeleiding beschikbaar voor patiënten, zodat zij kunnen deelnemen aan de vormgeving van de samenwerking binnen een regio. Zo maken we het mogelijk dat mensen zelf aan tafel mee praten over hun rol als patiënt in de samenwerking in een regio of gemeente.”

Lianne voegt toe: “We moeten niet over mensen praten, maar met hen.”
Ernst: “Precies. En wij proberen goede voorbeelden in de picture te zetten, onder andere met onze website, daar delen we geleerde lessen: wat werkt en wat werkt niet. En ik hoop dat mensen daaromheen nog veel meer gaan uitwisselen, dat we echt een community krijgen. Het rapport van de

Taskforce JZOJP is een groter succes geworden dan ik had verwacht, het is een soort merk geworden. Ik krijg veel mails van mensen die het rapport hebben besproken in hun teams. Ik kreeg bijvoorbeeld een poster doorgestuurd van een verloskundigenpraktijk in Nijmegen die daarop lieten zien hoe ze samenwerken. Ze hadden ook het logo van de JZOJP, dan ben ik toch een beetje trots. Maar het belangrijkste is: het krijgt een vervolg en daar doen we het voor!”