Huisarts over de zorg voor kwetsbare ouderen

Hoe heeft u het toezicht vanuit IGJ ervaren?

Het was heel nuttig, er zijn goede dingen uit voortgekomen, jullie zijn grondig te werk gegaan. Naast de verbeterpunten die uit jullie onderzoek naar voren kwamen bleek ook dat we het in Harlingen best goed voor elkaar hebben. We zijn met alle betrokken partijen in gesprek gegaan over jullie aanbevelingen. De gemeente heeft daar tenslotte een plan van aanpak over geschreven die we nu gaan implementeren.

Dus jullie hebben net een plan van aanpak klaar?

Ja, dat sluit aan op jullie rapport. In eerste instantie heeft één van de huisartsen een voorstel geschreven op basis van de verbeterpunten. Dit voorstel is vervolgens weer besproken binnen de huisartsengroep. De drie verbeterpunten waren de casemanager (regievoerder), aandacht voor de mantelzorger en de polyfarmacie en de communicatie daarover met de apotheek. Vervolgens zijn we om de tafel gaan zitten met de belangrijkste partners: de gemeente, de ouderenadviseur van het gebiedsteam, iemand van één van de thuiszorgorganisaties en ikzelf als vertegenwoordiger van de huisartsengroep. Hier is tenslotte een plan van aanpak uit voortgekomen.

Wij merken bijvoorbeeld nu al dat de polyfarmaciebesprekingen weer structureel op de agenda staan. De apothekers hadden hier geen tijd meer voor vanwege allerlei administratieve verplichtingen richting verzekeraars. Omdat er meer apothekers zijn aangetrokken, is er nu weer tijd voor de polyfarmaciebesprekingen. We proberen maandelijks 5 patiënten te bespreken. De POH (Praktijkondersteuner huisarts, red.) zit hierbij, de apotheker en de huisarts. De patiënten worden naar aanleiding van dit overleg gebeld en op de hoogte gesteld.

Hoe was het om met alle partijen bij elkaar te komen en samen verbeterpunten te bespreken?

Ik merkte dat iedereen aanvankelijk een eigen pet droeg en dat er bepaalde belangen waren. Als huisarts stellen we het belang van de patiënt centraal. Met name ten aanzien van de regievoering merkte ik in de discussie dat er wat wrijving ontstond tussen bijvoorbeeld het gebiedsteam en de thuiszorgorganisaties. Iedereen wilde die rol wel naar zich toetrekken. Uiteindelijk is besloten dat de regie het beste bij de huisarts kan liggen.

Vindt u dat zelf ook?

Ja, eigenlijk wel, wij komen veel bij kwetsbare oudere patiënten. De POH somatiek komt hier ook geregeld. En zij regelt vervolgens ook weer de MDO’s met de apotheek. De thuiszorgorganisaties worden vervolgens door ons als huisarts ingeschakeld en wij sturen ze aan. Zo houden we een goed overzicht. Maar de thuiszorg komt het meest bij de patiënten thuis.

Hoe gaat dat dan in de afstemming, als u de regie heeft maar de thuiszorg ziet de ouderen het meest?

We hebben afgesproken dat we gaan communiceren via Zorgdomein. Dat is een digitaal communicatieplatform. Dat zijn we nu aan het inrichten. Daar is het gebiedsteam vooral mee bezig samen met een van de huisartsen. Nu communiceren we vaak via een ‘thuiszorgklapper’, dat werkt overigens goed. Iedereen heeft een eigen tabblad in deze klapper. Vaak is vrij snel te zien wat de stand van zaken is. De verpleging kan ook teruglezen wat onze bevindingen en beleid zijn. En ook de patiënt, de familie en de mantelzorgers kunnen het lezen. Dus deze klapper is nu een heel belangrijk communicatie-instrument. Maar we merken helaas wel dat zo’n klapper waar iedereen in schrijft en gebruik van maakt soms ook een rommeltje kan worden. Daarom zijn we op zoek gegaan naar een andere (digitale) mogelijkheid. Dat gaat hier Zorgdomein worden.

Maar dan loopt de communicatie via Zorgdomein en ook via de klapper, hoe werkt dat dan bijvoorbeeld met informatie over medicatie?

Dat is geen groot probleem, want de apothekers gebruiken een zogenaamde D-lijst. Deze komt altijd met de Baxter (medicijnrol, red.) mee elke week. En deze wordt in de map gevoegd, en daarmee dus ook alle wijzigingen. Zo loop je hooguit een paar dagen tot een week achter. En de belangrijke wijzigingen worden direct gecommuniceerd met de apotheek en de patiënt en in de klapper verwerkt.

Betekent dit voor u als huisarts iets heel anders in uw werk?

Nee, ik denk dat we al een hele hoop dingen goed deden, maar alles was nog niet zo geformaliseerd en geprotocolleerd als nu. Het staat nu op papier en de neuzen staan dezelfde kant op. Ons vak wordt steeds complexer. Meer zorg vanuit het ziekenhuis naar de eerstelijn, patiënten die langer thuis wonen, verandering van geldstromen, meer betrokken partijen en belanghebbenden. En dus meer partijen om mee te communiceren en rekening mee te houden. Hierbij moeten we geen fouten maken en veilig en goed communiceren.

Ziet u die drukte als knelpunt?

Ja, ik merk het wel en alle huisartsen hier geven aan dat het steeds drukker wordt. Patiënten vragen steeds meer tijd, we redden het consult vaak niet meer in tien minuten, en toch proberen we nog steeds zes patiënten per uur te zien. Dan lever je koffie- en lunchpauzes in of je bent vaak nog tot half zeven ’s avonds aan het werk.

Hoe gaat u daar mee om?

Dat vind ik vervelend. Misschien moet er nog een huisarts bij, maar dat kost ook een hoop geld. De normpraktijken worden kleiner, nu ruim 2000, maar ik heb nog steeds 2600 mensen. Ik ben ooit begonnen met één assistente, nu werken wij met tien mensen in de praktijk. We hebben daarvoor bij moeten bouwen, maar we zijn inmiddels alweer te klein. De huisartsenpraktijk gaat steeds meer op een klein ziekenhuis lijken en de zorg wordt ook ingewikkelder. Steeds meer complexe zorg gaat vanuit het ziekenhuis naar de eerstelijn en dus ook naar de huisarts.

De rol van de huisarts wordt dus steeds groter en u heeft als huisarts ook een regierol. Ziet u daar knelpunten in ontstaan?

Ja, om een voorbeeld te noemen, één van onze kernpunten is persoonlijke zorg. Het liefst ga ik spontaan even naar patiënten toe om te kijken hoe het gaat, maar vaak denk ik ‘vandaag maar even niet, de agenda is vol’. En als je dat telkens blijft doorschuiven, gaan mensen zorg en vooral aandacht missen.

Jullie vinden hier in de regio dat de rol bij de huisarts ligt. Als het toch te veel wordt, wie moet dan die rol overnemen?

De POH somatiek, die ook al heel veel doet. Naast de zorg voor astma, COPD en diabetespatiënten doet ze ook de ouderenzorg erbij. Dit levert een knelpunt op. Om die reden hebben we de zorg voor de longpatiënten uitbesteed aan het huisartsenlab. Een verpleegkundige van het huisartsenlab ziet voor ons nu alle longpatiënten.

Wat is de rol van het gebiedsteam in verhouding tot uw rol en die van de wijkverpleegkundige?

Het gebiedsteam doet de indicatie, daar komen alle aanmeldingen binnen. Zij doen dan een triage en bewaken het budget. Ze moeten als het ware de buit een beetje verdelen tussen alle zorgaanbieders, zoals de thuiszorgorganisaties. Wij als huisartsen daarentegen, bellen vaak rechtstreeks met de thuiszorg als ergens een probleem is. Dan regelen zij de financiering en indicatie met de gemeente. Eigenlijk willen wij weer net als vroeger een wijkzuster als centraal aanspreekpunt, die we kunnen bellen als er bijvoorbeeld een been gezwachteld moet worden. Dit doen we in de praktijk nu met Buurtzorg, een van de thuiszorgorganisaties die werkzaam is in Harlingen.

Lukt het ook met andere thuiszorgpartijen?

Gek genoeg is dit zo gegroeid in het verleden. Die andere thuiszorgorganisaties zien we vaak wel bij de mensen thuis. Ze roepen ons bij een probleem of patiënt en dan gaan we er heen en dan hebben we even overleg. Dat loopt ook goed, maar het is meer ad hoc geregeld.
Onze POH somatiek heeft ook contact met alle thuiszorgorganisaties, en daarnaast ook met het gebiedsteam en de apothekers. Zo neemt zij bij alle kwetsbare ouderen van 75+ de Groninger Frailty Indicator af om te kijken welke ouderen mogelijk kwetsbaar zijn. We hebben dit nu in kaart gebracht bij alle patiënten vanaf 65 jaar. De POH somatiek bezoekt vervolgens deze kwetsbare mensen. Hiermee vormt zij onze voorwacht, met ons als achterwacht voor de medische zaken. Zij kent al veel van deze kwetsbare mensen omdat veel van hen ook diabeet zijn. Tenslotte is er ook de dementiezorg waar zij zorg voor draagt. Er is hierbij vaak een enorm palet aan partijen betrokken en dus is het goed dat iemand hier de regie heeft. Dat is bij ons vaak de huisarts en de praktijkondersteuner.

Wat zou u andere huisartsen mee willen geven over deze nieuwe aanpak in Harlingen?

Ik denk dat het belangrijk is dat de huisarts de regierol heeft, ik denk dat iedereen het daarmee eens kan zijn. En dat de polyfarmacie een belangrijke rol heeft. Medicatiezorg is belangrijk en moet veilig zijn. En de mantelzorger moeten we niet uit het oog verliezen, die voelt zich kennelijk weinig gehoord of gezien. Je moet dus ook oog hebben voor de omgeving van de patiënt, als die omvalt, stort het hele systeem in. Er is in Harlingen een mantelzorgvergoeding vanuit de gemeente, daar moeten wij als huisartsen de mantelzorgers ook op attenderen.

Is er nog iets wat u de inspectie mee wilt geven in het toezicht op zorgnetwerken?

Ik denk dat jullie heel goed werk hebben gedaan en de adviezen waren zeer welkom. Helaas voelde het soms wat ongemakkelijk vanwege de tijdsdruk die we dagelijks ervaren. Maar het is onze realiteit. Wij werken geregeld onder grote druk. Tijdmanagement is belangrijk in ons vak. Het helpt als we de regeldruk en administratieve rompslomp omlaag brengen. Zodat we meer zorg kunnen bieden aan de patiënt en tijd kunnen steken in het patiëntencontact.

We hebben een boeiend vak, maar we moeten de rug wel recht kunnen houden. Gelukkig hebben we binnen onze praktijk een goed team en er heerst een goede sfeer, dat vinden we heel belangrijk. Dat geeft korte overleglijnen en een veilig klimaat, zodat dagelijks in alle openheid kan worden overlegd.

Lees ook het interview met de Harlingse wijkverpleegkundige: Kiona Anema over de zorg voor thuiswonende kwetsbare ouderen