Wijkverpleegkundige over de zorg voor kwetsbare ouderen

Hoe heb je het toezicht vanuit IGJ ervaren?

Prima eigenlijk. Het was heel laagdrempelig. Het is altijd leuk om over je eigen werk te mogen praten. Ik was ook wel benieuwd wat er uit ging komen, omdat je alleen je eigen kant van het verhaal kent. Dus het was ook leuk om het rapport uiteindelijk te lezen.

Uit het rapport kwam een aantal punten naar voren voor verbetering. En jullie hebben in de regio nu een plan van aanpak gemaakt. Was jij daar ook bij betrokken?

Ja, daar was ik ook bij. Het viel me wel tegen hoe weinig mensen er waren, veel mensen waren verhinderd. Maar het is wel heel belangrijk. De huisartsen hebben eind vorig jaar een brief opgesteld met wijzigingen die zij wilden doorvoeren, ook gericht op wie casemanager wordt binnen een cliëntsituatie.

Waren jullie het eens over de rol van de casemanager bij de huisarts?

Ja, daar hebben we het ook over gehad. We waren er wel over uit dat de casemanager er is, maar dat niet altijd duidelijk is wie het is. Daar moeten we allemaal meer een actieve rol in gaan spelen. Dus meer naar voren stappen en aangeven: ‘ik ben al een tijd betrokken bij die cliënt, zal ik casemanager zijn?’ We willen dat alle partijen betrokken zijn en dat er iemand de lead in neemt. Een van de aanwezigen zei dat het logisch was dat de thuiszorg dat doet, maar ik zei: ‘soms kom je ergens één keer per week en bijvoorbeeld de fysiotherapeut drie keer per week. Dan moet je afstemmen wie de beste band met de cliënt heeft.’ Dat blijft gewoon maatwerk per cliënt. En de huisarts weet het beste wie er in beeld zijn. Dus we hebben afgesproken dat we eerst contact opnemen met de huisarts om te horen wie er nog meer betrokken zijn.

Betekent dat voor jouw werk nu echt iets anders?

Ik ga een actievere rol daarin spelen, en wil me nog meer bewust zijn van wie er allemaal betrokken zijn. En je moet ook goed kijken of de cliënt het wel goed vindt dat we contact zoeken met andere partijen, dat is nog wel een dingetje. Maar in een gesprek kom je een heel eind. Je kunt wel vooraf bedenken dat je het zo gaat doen, maar de ene cliënt vindt het prima en de andere wil er niets mee te maken hebben.

We hadden een schriftje bedacht, maar bij de helft wordt dat schriftje ergens weggestopt. Die zeggen: ‘schriftje? Heb ik niet’. Dus stel, de diëtiste komt als eerste samen met de huisarts en die laten een schriftje achter met contactgegevens. Als ik dan vervolgens daar kom, zet ik ook mijn contactgegevens daar in, zodat we van elkaar weten dat we betrokken zijn. Maar dat werkt niet altijd. Ik ken genoeg cliënten die dat schriftje gewoon ergens op een stapel gooien. Dus we moeten elkaar echt actief blijven benaderen. Dat is ook het beste voor de samenwerking. Het werkt het beste als je elkaar in de ogen kunt kijken of even met elkaar belt. Daar was ook iedereen het wel mee eens. Maatwerk blijft belangrijk.

Uit het inspectierapport kwam ook naar voren dat de zorg en de Wmo-ondersteuning nog niet goed op elkaar zijn afgestemd, weet jij hoe dat nu gaat?

Naar aanleiding van ons overleg met de partijen gaan die lijntjes nu meer lopen. De gemeente gaat er mee aan de slag. Er bestaat ook al een overleg waar we bij elkaar komen, alleen zat het gebiedsteam er nog niet bij. Dus de gemeente gaat zorgen dat er ook iemand van het gebiedsteam uitgenodigd wordt voor die overleggen. Dus dat loopt nu wel meer. En met het oog op S1-taken (niet toewijsbare zorg, red.) doen we meer zorgmarkten met zijn allen, waardoor je de mensen van het gebiedsteam ook tegenkomt. S1-taken zijn taken op een gemeenschap gericht. Als je bijvoorbeeld ziet dat er tussen nu en tien jaar een sterke groei is van het aantal mensen met diabetes, dat je daar samen een plan voor maakt.

Daar heb je het gebiedsteam dus ook wel bij nodig

Ja zeker, die hebben waarschijnlijk die cijfers samen met de huisarts, dus je hebt elkaar daar zeker in nodig. Dat is een leuke ontwikkeling, maar het wrijft nog wat. Er komt van hun kant nog heel weinig, dus ik hoop dat we op deze manier iets meer een ingang krijgen daar. En ik ben voor gewoon binnenstappen, me voorstellen en zeggen:  ‘Dit is mijn kaartje en laten we contact hebben’. 

Vind jij dat je zelf een brugfunctie hebt tussen zorg en ondersteuning?

Soms wel, maar ik heb wel het gevoel dat ik een beter beeld heb van wie, wat en hoe in het werk, dan dat zij dat van ons hebben. Er zijn wel mensen die denken dat thuiszorg gewoon alleen schoonmaak is. Dan vraag ik mij af: heb je je wel eens verdiept in de mensen die bij een cliënt thuis komen?

Dus er is nog wel wat meer wederzijdse kennis en begrip nodig?

Ja, en we hebben een overleg met het gebiedsteam, waarin wij leren huishoudelijke hulp te indiceren. Heel vaak heb je spoedsituaties, en zij hebben vaak een wachttijd van zes weken, maar als ik aangeef dat het spoed is, dan is het ook echt spoed, dat vraag ik niet zomaar aan.
Dus we gaan nu kijken of wij dat ook kunnen indiceren zodat die lijntjes sneller zijn. Zodat die mensen ook sneller geholpen kunnen worden.

Is dat ontstaan vanuit het idee om de brugfunctie tussen sociaal domein en zorg te organiseren?

Volgens mij wel, dat speelde eerst niet, het is heel nieuw. De gemeente betrekt alle thuiszorgorganisaties hierbij.

Is dat op initiatief van de gemeente?

Ik geloof het wel. Maar die vraag speelt ook bij ons, want het komt elk jaar weer terug, die wachtlijsten blijven namelijk lang. We hadden laatst een situatie waarbij de cliënt ernstig ziek is geworden en er geen partner meer was. Dan is zes weken wachten op huishoudelijk hulp niet acceptabel, dat kan gewoon niet. Maar ik merkte ook in dit geval dat korte lijntjes goed werken; je blijft bellen, bellen, bellen en binnen een uur had ik een taxipas voor elkaar. Normaal gesproken gaan ze dan eerst zelf kijken bij die cliënt, maar ik zei: ‘het is gewoon nu nodig, punt uit’.

Stem je zoiets ook af met de huisarts?

Ja, de huisarts had mij gevraagd om dit op te pakken. Deze cliënt viel tussen wal en schip, want bij de zorgverzekeraar moest hij minimaal vier keer per week gebruik maken van de taxipas, maar hij had maar één keer per maand afspraken. Dus daarvoor kwam hij niet in aanmerking. Zo kwam ik bij het gebiedsteam terecht en die zeiden in eerste instantie ‘wij doen geen ziekenvervoer’. Na veel bellen is het alsnog geregeld, maar je moet er bovenop zitten.

Zie je nog andere knelpunten?

Ik denk dat het gebiedsteam meer inzicht krijgt in wie wat doet, als ze aan gaat sluiten bij ons bestaande overleg. We hebben het laatst bijvoorbeeld gehad over voeding en ondervoeding. De bedoeling is dat iedere keer een andere specialist of organisatie iets vertelt. Dus binnenkort komen wij aan bod en vertellen wij wat over Thuiszorg het Friese Land, wie we zijn en welke diensten we bieden. We kunnen dan bijvoorbeeld een casus gebruiken en kijken wat we anders hadden kunnen doen in een bepaalde situatie.

Je hebt volgens mij wel doorzettingsvermogen nodig als wijkverpleegkundige

Ja, je moet wel durven. En gewoon doen. Maar het heeft tijd nodig om dat te leren en daar achter te komen. En ik merk dat nu ik vaker binnenstap, en dingen vraag, mensen mij ook kennen en mij ook persoonlijk gaan bellen. Er is bijvoorbeeld een POH (Praktijkondersteuner huisarts, red.) die me regelmatig belt met een casus, met de vraag of ik daarbij kan helpen. Als het niet om een cliënt van mij gaat, geef ik het door aan mijn collega. Dat werkt heel prettig.

Krijg je ook wel eens taken die eigenlijk niet bij jou thuis horen?

Vaak genoeg! Ik vraag me wel eens af of iets wel tot mijn takenpakket hoort, maar je doet het dan voor de cliënt. Ik had bijvoorbeeld een mevrouw aan de telefoon, zij is een mantelzorger. Zij nam zelf geen actieve rol op zich, en ik gaf toen aan dat ik nu de enige ben die actief betrokken is bij de cliënt. Ik heb haar gebeld en gevraagd of zij ook iets kon betekenen, want ik kan niet elke week bij die man op de koffie zitten. Het is een dementerende man. De mantelzorger is zijn nicht, daar kan hij goed mee over vroeger praten. Maar eerst kwam ze bijna nooit langs en nu ik gebeld heb komt ze een paar keer per week. Nu ziet ze ook dat het eigenlijk vrij slecht gaat met hem. Hij krijgt van elke brief die er binnen komt stress en weet niet hoe hij het aan moet pakken. Hier is dus meer aandacht nodig.

Ik ben heel blij dat ik het er over gehad heb met de mantelzorger, het heeft nu al zijn vruchten afgeworpen.

Wat zou je andere wijkverpleegkundigen mee willen geven?

Blijf contacten onderhouden, ik merk dat dat het belangrijkste is. Daarmee bereik je gewoon meer. Je ziet dat mensen makkelijker naar je toe stappen. Ik ben een paar keer bij een huisartsenpraktijk binnengestapt en sindsdien word ik gebeld met vragen, of om te sparren. Daardoor lopen de lijntjes goed en dat zouden meer mensen moet doen. Vaak zeggen mensen dat er geen tijd voor is, maar je wint er juist wat mee als iemand je weet te vinden. Doordat je vertelt over jouw betrokkenheid bij bepaalde cliënten, horen anderen ook weer wat terug van hun cliënten en komen ze er achter dat je verstand van zaken hebt. Deze dementerende meneer praat bijvoorbeeld altijd vol lof over mij, en dat hoor ik ook van de POH terug.

De POH vindt het ook fijn dat je van alles wel wat weet, bijvoorbeeld over personenalarmering of over wie wat doet in het gebiedsteam. Ik kan ze dat zo vertellen. Mijn werk is heel breed en dat is leuk. Het prikkelt me ook als ik vragen krijg die ik nog niet weet, dan ga ik dat uitzoeken.

Bij zo’n plan van aanpak met de regio moet je vaak over je eigen organisatiebelangen heen stappen. Lukt dat hier volgens jou?

Ja, want je probeert alles te doen om goed samen te werken. Je hebt natuurlijk de belangen en regels en afspraken van je organisatie. Maar je wil het voor de cliënt voor elkaar krijgen, dus dat doe je. Ik denk dat wij als thuiszorgorganisatie daar ook flexibeler in zijn dan bijvoorbeeld een huisarts of diëtist, omdat we wat groter zijn. En wij hebben niet echt rechte lijnen, we kunnen overal een beetje overheen schaatsen. Onze organisatie wil vooral dat we doen wat voor ons werkt en wat voor de cliënt werkt. Dat geldt ook voor mij, ik voel me erg vrij om alles uit te zoeken voor een cliënt.

Het scheelt al als je begrip hebt voor elkaars werk. Wij hebben een apart specialistisch team. Als iemand bijvoorbeeld terminaal raakt en die moet aan een pomp komen, dan sluit het specialistisch team dat aan, omdat wij als wijkverpleegkundigen dat niet vaak doen. In het begin was het wel eens onduidelijk voor de huisarts dat deze taak niet bij de wijkverpleegkundige hoort, maar bij ons specialistisch team. Anders zit ik er tussenin en ben ik een doorgeefluik, dat werkt niet.

Ik blijf erbij dat het helpt als je elkaar opzoekt. Veel disciplines weten niet dat wij sinds een paar jaar ook aparte wijkteams hebben, dat wij echt wijkgericht zijn. We leggen dit ook uit aan de huisartsen dat we zo werken. En dat onze cliënten twee, hoogstens drie en in de vakantie vier verschillende mensen over de vloer krijgen. Dat is nog best te overzien, uitzonderingen daar gelaten. Dat is prettig voor cliënten. En je ziet dat de samenwerking met de huisarts steeds langzaamaan prettiger wordt.

Lees ook het interview met de Harlingse huisarts: Jan Waling Huisman over de zorg voor thuiswonende kwetsbare ouderen