10. Hart en vaten

De spoedzorg rondom patiënten met een acuut hartinfarct moet goed geregeld zijn om het risico op ernstige beschadiging van het hart en organen te voorkomen.

Hart en vaten omvat 5 indicatoren die gaan over hoe de medische zorg van patiënten met hart en vaatziekten in Nederland is georganiseerd. Dit hoofdstuk beschrijft de resultaten van de ziekenhuizen op deze 5 indicatoren:

1. Behandeling patiënten met een STEMI (acuut hartinfarct)
2. Pacemaker en ICD’s
3. Carotischirurgie
4. Thoraxchirurgie
5. Atriumfibrilleren

Behandeling patiënten met een STEMI (acuut hartinfarct)

Deze indicator zegt iets over hoe de spoedzorg rondom patiënten met een acuut hartinfarct in Nederland is geregeld. Het is belangrijk dat er goede onderlinge afspraken zijn tussen regionale ambulancediensten, huisartsenposten en ziekenhuizen. Deze afspraken moeten de tijd minimaliseren tussen klachten passend bij een acuut hartinfarct en de behandeling.

10.1. Behandeling patiënten met een STEMI (acuut hartinfarct)

De indicator Behandeling patiënten met een STEMI (10.1.1) zegt iets over hoe de zorg rondom patiënten met een acuut hartinfarct in Nederland is geregeld.

STEMI staat voor ST elevatie myocardinfarct: een hartinfarct. Een STEMI is een kenmerkende afwijking op het hartfilmpje (ECG) bij een acuut hartinfarct. Het hart pompt bloed rond door de vaten van het lichaam. Als het hart niet goed pompt of zelfs stopt met pompen, leidt dit tot vermindering of onderbreking van het transport van zuurstof en andere stoffen naar de organen van het lichaam. Dit kan leiden tot ernstige beschadigingen van de organen die na korte tijd onherstelbaar zijn.

De kransslagaders zorgen voor de toevoer van bloed naar het hart. Door een vernauwing in de kransslagaders krijgt de hartspier niet genoeg zuurstof en voedingsstoffen. Bij een acuut hartinfarct is een bloedvat van het hart plotseling afgesloten. Een acuut hartinfarct kan behandeld worden met een percutane coronaire interventie (PCI, dotteren). Deze behandeling heft de vernauwing op. Het is een behandeling die vaak wordt uitgevoerd en meestal succesvol verloopt. De indicator vraagt naar het aantal patiënten dat overlijdt binnen 30 dagen na de ingreep. Tot 2020 vragen we ook naar het aantal patiënten dat in het ziekenhuis overlijdt.

Er zijn in Nederland 32 ziekenhuizen met een vergunning om PCI’s uit te voeren. Heeft een patiënt specifieke klachten passend bij een acuut hartinfarct? Dan zijn goede onderlinge afspraken tussen regionale ambulancediensten, huisartsenposten en ziekenhuizen cruciaal om te voorkomen dat onnodige vertraging optreedt, door de patiënt direct naar een ziekenhuis te brengen waar PCI’s worden uitgevoerd.

In de indicator worden de tijden vastgelegd van het moment dat de patiënt met een acuut hartinfarct in het ziekenhuis komt:

• Tot aan het moment waarop de behandeling start (door-to-needle time) of
• Tot het aangedane bloedvat weer doorgankelijk wordt gemaakt (door-to-balloon time).

Het is aangetoond dat patiënten die een acuut hartinfarct hebben doorgemaakt en hiervoor behandeld zijn, baat hebben bij adequate hartrevalidatie. Om dit te stimuleren is ook hiervoor een indicator opgenomen.

Hoe hebben de ziekenhuizen het in 2018 gedaan?

De kengetallen rondom het aantal verrichtte PCI’s en sterfte van patiënten met een acuut hartinfarct zijn overeenkomstig met het voorgaande verslagjaren. Er is een grote spreiding in sterfte tussen de verschillende centra. Geen enkel ziekenhuis heeft meerdere jaren achter elkaar een opvallend laag sterftepercentage. 1 ziekenhuis heeft wel meerdere jaren achter elkaar een hoog sterftepercentage. De ziekenhuissterfte is door de meetmethode bijna altijd lager dan de 30 dagensterfte. Daarom hoeven ziekenhuizen vanaf 2020 alleen de 30 dagensterfte aan te leveren.

Het aantal patiënten dat eerst gezien wordt op een SEH van een ziekenhuis zonder behandelingsvoorzieningen is in 2018 opvallend gedaald van 1.630 in 2016 naar 1.247 in 2017 en 1.157 in 2018. In de meeste ziekenhuizen komt dit nu veel minder voor.

Het percentage patiënten dat een intake heeft gehad bij een hartrevalidatiecentrum is vergelijkbaar met het voorgaande verslagjaren.

Pacemaker en ICD’s

Deze indicator geeft weer of ziekenhuizen voldoen aan de wettelijke eis om gegevens te registreren in de landelijke database. ICD staat voor Implanteerbare Cardioverter Defibrillator, een apparaatje dat bij ritmestoornissen een schok geeft om het normale hartritme te herstellen. Hiermee wordt een hartstilstand voorkomen. Met deze registratie kunnen ze hun kwaliteit spiegelen aan de landelijke benchmark met als doel het verlagen van het percentage complicaties.

10.2 Pacemakers en ICD’s

Een pacemaker wordt geïmplanteerd als sprake is van een te trage of onregelmatige hartslag. Bijna alle ziekenhuizen in Nederland implanteren pacemakers. Een speciaal type pacemaker is de implanteerbare cardioverter defibrillator (ICD). Deze wordt geïmplanteerd als er sprake is van gevaarlijke hartritmestoornissen.

Voor het implanteren van een ICD is een vergunning nodig volgens de Wet bijzondere medische verrichtingen (Wbmv), die is verleend aan 28 ziekenhuizen. Zoals bij alle ingrepen kunnen ook bij het implanteren van pacemarkers en ICD’s complicaties ontstaan, zoals een infectie, dislocatie (dat de pacemaker niet blijft zitten) of draadbreuk.

Deze indicator is van toepassing op alle ziekenhuizen, dus ook op diegenen die alleen eenvoudige pacemakers inbrengen. De indicator vraagt naar het aantal keren dat er onderdelen van de pacemaker vervangen moesten worden, door complicaties, maar bijvoorbeeld ook omdat de batterijen veel te snel leegliepen.

De indicator gaat over het registreren van informatie over pacemakers en ICD’s in de landelijke Nederlandse Hart Registratie (NHR). Doelen van deze indicator zijn:

• Nagaan of ziekenhuizen voldoen aan de wettelijke eis;
• Zorgen dat ziekenhuizen hun resultaten kunnen spiegelen aan andere ziekenhuizen;
• Verlagen van het percentage complicaties.

Hoe hebben de ziekenhuizen het in 2018 gedaan?

In 75 ziekenhuizen worden pacemakers en/of ICD’s geïmplanteerd. Al deze ziekenhuizen hebben een registratie voor belangrijke gegevens over het inbrengen van pacemakers. De ziekenhuizen kunnen op deze wijze hun resultaten vergelijken met het landelijke gemiddelde.

Het gemiddelde percentage heroperaties na een pacemaker- of ICD-implantatie is 2,7%. De kengetallen voor 2018 over heroperaties zijn vrijwel onveranderd ten opzichte van 2017. Dat wil zeggen dat het vasthouden van de significante verbetering in 2017 ten opzichte van 2016 gelukt is.

Carotischirurgie

Deze indicator geeft weer hoeveel tijd er gemiddeld zit tussen het vaststellen van een vernauwing van de halsslagader en de operatie om de vernauwing op te heffen.

10.3 Carotischirurgie (halsslagader operatie)

Heeft een patiënt een herseninfarct (een bloedstolsel sluit een bloedvat in de hersenen af) of een bloedvatafsluiting van het netvlies van het oog gekregen in de afgelopen zes maanden, dan kan de oorzaak van deze afsluiting te vinden zijn in de grote halsslagaders. Als door een vernauwing de halsslagaders voor meer dan 70 procent afgesloten zijn, noemen we dit een ‘symptomatische’ afsluiting. Deze afsluiting gaf immers al symptomen, namelijk een herseninfarct of een bloedvatafsluiting van het netvlies. Dit is een reden tot ingrijpen.

Het moment waarop een halsslagaderoperatie wordt uitgevoerd is belangrijk om een nieuw herseninfarct of bloedvatafsluiting van het netvlies te voorkomen. Een operatie van de halsslagader blijkt het meest effectief te zijn wanneer deze wordt uitgevoerd binnen 14 dagen na het ontstaan van het herseninfarct of bloedvatafsluiting van het netvlies (nadat de acute klachten zijn gestabiliseerd).

Er zijn twee indicatoren:

1. Tijd tot carotisendarteriëctomie bij patiënten met een TIA/herseninfarct
Het doel van de eerste indicator ‘tijd tot carotisendarteriëctomie bij patiënten met een TIA/herseninfarct’ (10.3.1) is de tijd te verkorten tussen de symptomen van een vernauwing van de halsslagader en de operatie, om hiermee de kans op complicaties te verminderen. In de vorige versie van de indicator was verwijzing uit een ander ziekenhuis de belangrijkste reden voor een te lange tijd tussen klacht en operatie. Daarom is de indicator dit jaar voor het eerst in 2 delen gesplitst:

• Patiënten waarbij de diagnostiek en de behandeling geheel in het eigen ziekenhuis is uitgevoerd;
• Patiënten die uit een ander ziekenhuis zijn doorverwezen voor operatie.

2. Percentage overlijden en postoperatief neurologisch event na een carotisendarteriëctomie
Het doel van de tweede indicator ‘percentage overlijden en postoperatief neurologisch event na een carotisendarteriëctomie’ (10.3.2) is om het complicatierisico na een halsslagaderoperatie te verminderen.

Hoe hebben de ziekenhuizen het in 2018 gedaan?

Het gemiddelde complicatiepercentage van patiënten die alsnog een beroerte kregen of overleden na een halsslagader operatie is landelijk gezien 2,1%. Dit percentage is gehalveerd ten opzichte van 2017. Dit is een belangrijk resultaat gezien de ernst van de complicatie.

Tijd tussen symptomen en halsslagaderoperatie

Halsslagaderoperaties worden in 52 Nederlandse ziekenhuizen uitgevoerd. Het landelijk gemiddelde van het aantal dagen tussen het moment van aanmelden bij de neuroloog wegens een TIA of een herseninfarct en de halsslagaderoperatie is 10 dagen. In enkele ziekenhuizen is het percentage patiënten dat langer dan 14 dagen wacht op een halsslagaderoperatie meer dan 24,9%%. In 2017 was dat nog 29%.

Vorig jaar leverden de ziekenhuizen de gemiddelde tijd tussen het optreden van de symptomen en de operatie aan voor alle patiënten. Ziekenhuizen gaven toen aan dat zij zich benadeeld voelden omdat zij geen invloed hadden op de tijd vóórdat de patiënt naar hen verwezen werd. Dit viel samen met de wens van de inspectie om de data te splitsen in ‘eigen’ en doorverwezen patiënten.

Uit de data over 2018 blijkt dat splitsen zin had. Er is een groot verschil in doorlooptijd tussen de twee groepen. De diagnose stellen en dan opereren in het eigen ziekenhuis gaat duidelijk sneller. Soms zijn de verschillen spectaculair. Bij 1 ziekenhuis is het percentage voor de doorverwezen patiënten uit een ander ziekenhuis en de eigen patiënten samen 57%. Deze patiënten wachten langer dan 14 dagen op een halsslagaderoperatie. Maar gesplitst is dat 12,5% voor de eigen patiënten en 70% voor de patiënten die zijn doorverwezen uit een ander ziekenhuis.

Bij patiënten afkomstig uit ziekenhuizen die zelf geen halsslagaderoperaties uitvoeren en patiënten daarvoor moeten doorverwijzen is de doorlooptijd vaker langer dan 14 dagen. Het is niet zeker dat het doorverwijzende ziekenhuis de vertraging (altijd) veroorzaakt. Want het is niet uitgesloten dat doorverwezen patiënten anders behandeld worden in de ziekenhuizen waarnaar zij doorverwezen worden. Bijvoorbeeld doordat het moeilijker is om een afspraak te maken.

De norm voor het aantal dagen tussen het moment van aanmelden bij de neuroloog wegens een TIA of een herseninfarct en de halsslagaderoperatie is 14 dagen. In 2018 was het gemiddelde percentage patiënten die na 14 dagen werden geopereerd 15,7%. Dit is nagenoeg onveranderd in vergelijking met 2017 toen dit percentage 15,4% was.

Het gemiddelde complicatiepercentage: patiënten die alsnog een beroerte kregen of overleden na een halsslagader operatie is landelijk gezien 2,1%. Dit percentage is gehalveerd ten opzichte van 2017. Dit is een belangrijk resultaat gezien de ernst van de complicatie. In meerdere ziekenhuizen is de daling spectaculair, met meer dan 75%.

Het zou waardevol zijn om te weten welke maatregelen hebben geleid tot dit resultaat. Maar helaas geven ziekenhuizen zelden een verklaring voor verbeteringen. Dat is een gemiste kans om goede initiatieven te verspreiden en vast te houden. De ziekenhuizen die een percentage hoger dan 3% hebben doen er goed aan de patiëntenpopulatie en de tijdigheid van de operatie verder te onderzoeken.

Waar is de indicator op gebaseerd?

De indicatoren Interval bij patiënten met een TIA/herseninfarct en Percentages complicaties zijn gebaseerd op de richtlijn Behandelinterval na TIA of herseninfarct onder regie van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Een belangrijke regel in deze richtlijn is: ‘Een halsslagader operatie moet zo spoedig mogelijk na het ontstaan van de symptomen gebeuren, echter niet binnen de eerste 24 uur.’

Thoraxchirurgie

De indicator ‘thoraxchirurgie’ gaat over het mogelijk optreden van problemen bij patiënten na een openhartoperatie. Welk percentage krijgt een diepe borstbeeninfectie en welk percentage krijgt een herseninfarct?

10.4 Thoraxchirurgie (openhartoperatie)

Een openhartoperatie is een grote ingreep waarbij verschillende complicaties kunnen optreden. Voor een openhartoperatie is het noodzakelijk dat de borstkas via het borstbeen (sternum) wordt opengemaakt. Een van de complicaties die hierbij kan optreden is dat de operatiewond gaat ontsteken en ook het borstbeen ontstoken raakt (diepe borstbeeninfectie).

Dit is een ernstige complicatie waar een patiënt heel veel last van kan hebben, hij intensief behandeld moet worden en het verblijf in het ziekenhuis langer duurt.

De eerste indicator vraagt naar het percentage patiënten waarbij een diepe borstbeeninfectie is ontstaan. De tweede indicator vraagt naar het percentage patiënten dat een herseninfarct met restletsel heeft ontwikkeld na een hartoperatie. Een herseninfarct ontstaat doordat een stolsel een bloedvat in de hersenen afsluit. Een deel van de hersenen krijgt dan geen zuurstof meer. Daardoor ontstaan uitvalsverschijnselen.

Het doel van beide indicatoren is het terugbrengen van complicaties na een openhartoperatie.

Hoe hebben ziekenhuizen het in 2018 gedaan?

Een openhartoperatie wordt in 16 ziekenhuizen in Nederland uitgevoerd. Samen hebben deze ziekenhuizen in 2018 14.937 openhartoperaties verricht. De complicatie diepe borstbeeninfectie kwam gemiddeld na 0,7% van de ingrepen voor. 2018 is het tweede jaar op rij dat het aantal sternumwonden is gedaald. De trend is nog voorzichtig, namelijk 10% per jaar, maar wel hoopgevend.

De verbetering treedt vooral op in de instellingen met in de voorgaande jaren een hoger percentage. Het totaal aantal patiënten met borstbeenproblemen is gedaald van 125 naar 90 vanaf 2016. De aantallen zijn klein, maar de gevolgen van deze complicatie zijn zo groot dat de inspectie hier wel aandacht aan besteedt.  De complicatie herseninfarct kwam gemiddeld na 1,0% van de ingrepen voor. De kengetallen zijn vergelijkbaar met het voorgaande verslagjaar.

Zoals bij heel veel indicatoren zijn hier ook voorbeelden van ziekenhuizen die een duidelijk lager percentage hebben, ook over meerdere jaren. Helaas vertellen de ziekenhuizen er niet bij hoe hen dat gelukt is.

Waar is de indicator op gebaseerd?

De indicatoren zijn onderdeel van de registratie die is opgezet door de Nederlandse vereniging voor thoraxchirurgie en overgenomen in het programma Meetbaar Beter. De definities van de verschillende aandoeningen zijn beschreven in het Handboek Dataverzameling. Vanaf 2018 vindt registratie van de indicatoren voor de thoraxchirurgie plaats in de database van de Nederlandse Hart Registratie.

Atriumfibrilleren

Deze indicator gaat over het tijdig en op medische gronden instellen van patiënten met boezemfibrilleren op antistolling. Boezemfibrilleren of atriumfibrilleren is een veelvoorkomende hartritmestoornis, vooral bij oudere mensen. Bij boezemfibrilleren is de hartslag onregelmatig en meestal te hoog. Boezemfibrilleren is een ritmestoornis die niet levensbedreigend is, maar meestal wel behandeld moet worden. Dit om schade aan het hart te voorkomen.

Daardoor wordt het risico op een herseninfarct verminderd. Het is belangrijk dat het besluit om al dan niet antistolling voor te schrijven goed is vastgelegd. Zo is voor andere zorgverleners, ook buiten het ziekenhuis, duidelijk waar dit besluit op is gebaseerd.

10.5 Atriumfibrilleren (boezemfibrilleren)

Boezemfibrilleren of atriumfibrilleren is een veelvoorkomende hartritmestoornis, vooral bij oudere mensen. Bij boezemfibrilleren is de hartslag onregelmatig en meestal te hoog. Boezemfibrilleren is een ritmestoornis die niet levensbedreigend is, maar meestal wel behandeld moet worden. Dit om schade aan het hart te voorkomen.

Boezemfibrilleren verhoogt ook het risico op een herseninfarct. Door de onregelmatige hartslag kunnen bloedstolsels ontstaan in het hart. Zo’n bloedstolsel kan loslaten en in een bloedvat van de hersenen komen. Een bloedstolsel kan een bloedvat in de hersenen afsluiten. Een deel van de hersenen krijgt dan geen zuurstof meer. Daardoor ontstaan uitvalsverschijnselen.

De CHA2DS2-VASc-score is een inschatting van het risico op een herseninfarct bij patiënten met boezemfibrilleren. Tijdig antistollingsmedicatie voorschrijven aan patiënten met boezemfibrilleren verlaagt het risico op herseninfarct. Het vastleggen van de CHA2DS2-VASc-score stelt andere zorgverleners in staat om het risico op een herseninfarct in te schatten bij het aanpassen van de antistollingsmedicatie. Als de medische reden voor het gebruik van antistolling niet is geobjectiveerd bestaat de kans dat het gebruik van antistolling niet juist is. Dit leidt tot een risico op een herseninfarct of juist een hersenbloeding.

Daarnaast is de CHA2DS2-VASc-score ook van belang om het infarctrisico in te schatten bij het onderzoek voor een operatie. Deze indicator is onderdeel van een veilig beleid bij hart en vaatziekten, maar dus ook bij medicatieveiligheid. Antistollingsmedicatie is de vorm van behandeling met geneesmiddelen met een grote kans op problemen.

De indicator Boezemfibrilleren zegt iets over de percentages patiënten met boezemfibrilleren waarbij de CHA2DS2-VASc-score is vastgelegd en die tijdig ingesteld worden op antistollingsmedicatie. Het doel van de indicator is het bevorderen van systematisch beleid rond boezemfibrilleren en antistolling.

Hoe hebben de ziekenhuizen het in 2018 gedaan?

Het percentage vastgelegde scores is in 2018 verder gestegen (van 90% in 2017 naar 92,6% in 2018). Het percentage patiënten met boezemfibrilleren dat behandeld wordt met antistollingsmedicatie op basis van de CHA2DS2-VASc-score is 94,9%. Dit is nagenoeg gelijk aan het percentage in 2017 (94%). Er zijn nog steeds ziekenhuizen die melden dat hun percentage laag is omdat de score al eerder in een ander ziekenhuis is bepaald. Maar als patiënten verwezen worden voor de behandeling van boezemfibrilleren is het belangrijk om te weten hoe groot de noodzaak van behandeling met antistolling is. Daarom heeft de Nederlandse vereniging voor Cardiologie besloten dat dat gegeven altijd te vinden moet zijn in de status.

Hoe hebben de particuliere klinieken het in 2018 gedaan?

Van de 26 particuliere klinieken die cardiologische zorg aanboden legden 22 klinieken de CHA2DS2-VASc score vast. De vier klinieken die aangaven dat ze de CHA2DS2-VASc score niet registreerden gaf één kliniek aan dat de huisarts dit deed en de diagnose in hun centrum met behulp van een echo werd bevestigd. Eén kliniek gaf aan dat het wel werd geregistreerd in het medisch dossier maar dat het softwarematig niet mogelijk was de aantallen te achterhalen. Eén kliniek gaf geen toelichting en één kliniek, omdat patiënten elders onder cardiologische behandeling waren, gaf aan dat het niet van toepassing was.

Van de 22 klinieken die de CHA2DS2-VASc score vastlegden deden 20 klinieken dit bij 100% van de patiënten. Een kliniek had bij geen van de 15 patiënten die zij hadden gezien op de poli cardiologie en één kliniek bij 96% (168 patiënten). Het gemiddeld percentage patiënten dat met een antistollingsmedicatie behandeld wordt is 93,7%, waarvan tien klinieken 100% scoorden.

Waar is de indicator op gebaseerd?

De indicator is gebaseerd op de Leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen. Een belangrijke regel in deze leidraad is: ‘De noodzaak voor antistolling bij AF-patiënten dient te worden ingeschat aan de hand van de CHA2DS2-VASc-score (klasse I, LOE-A)’. Dit wil zeggen dat de medische reden voor het gebruik van antistolling bij patiënten met boezemfibrilleren wordt gebaseerd op de CHA2DS2-VASc-score.