8. Verpleegkundige zorg en screening

Dat zijn de indicatoren:

1. Wondzorg
2. Ondervoeding
3. Delirium
4. Ziekenhuisbrede pijnmeting
5. Vrijheidsbeperkende interventies(VBI)

Dit zijn zeker niet de enige indicatoren van verpleegkundige zorg. Ondervoeding is ook een aparte indicator bij kwetsbare ouderen op de polikliniek geriatrie. In dat hoofdstuk beschrijft de inspectie de indicator ‘screening op ondervoeding op de polikliniek voor een operatie’. Deze indicator is nauw verbonden met het operatief proces. De voedingstoestand heeft invloed op het herstel na een operatie en is daarom zeer belangrijk. Dit laat eens te meer zien dat binnen een ziekenhuis weinig op zichzelf staande processen plaatsvinden. {deze tekst OOK als streamer in de rechtermarge} Het verpleegkundig proces is onderdeel van een zeer groot aantal processen binnen een ziekenhuis. Een goede inrichting hiervan is dus erg belangrijk.

8.1 Wondzorg

Bij deze indicator wordt de uitkomst van de behandeling van voetwonden bij patiënten met diabetes mellitus (suikerziekte) uitgevraagd. Bij 3% van de patiënten met diabetes mellitus ontstaat een voetwond. Vroeg of laat wordt bij 15% van de patiënten met een voetwond een amputatie van het aangedane lichaamsdeel uitgevoerd. Vroeg signaleren en inzetten van de behandeling van een voetwond bij een patiënt met diabetes mellitus is dan ook heel belangrijk.

De uitkomst van deze indicator kan aanleiding zijn voor het ziekenhuis om het proces rondom de behandeling van voetwonden bij patiënten met diabetes mellitus te beoordelen. Bij de behandeling van voetwonden bij patiënten met diabetes mellitus zijn veel disciplines betrokken. Het is belangrijk dat deze disciplines dezelfde taal spreken, daarom is ervoor gekozen om een eenduidig classificatiesysteem te gebruiken. {deze tekst OOK als streamer in de rechtermarge} Dezelfde taal spreken maakt het voor alle disciplines duidelijk wat de ernst van de voetwond is. In de basisset wordt de Texas-classificatie als standaard gebruikt omdat deze internationaal is gevalideerd.

Hoe hebben de ziekenhuizen het in 2018 gedaan?

De indicator ‘uitkomst behandeling diabetische voetwonden’ werd in deze vorm in 2016 voor het eerst uitgevraagd. Na analyse van de uitkomsten bleek dat de keuze voor het aanleveren van de uitkomsten voor een te kleine groep patiënten te beperkend was. Hierdoor werden de groepen te klein, waardoor de onzekerheid over de betekenis van verschillen te groot werd. Heldere conclusies trekken werd daardoor erg moeilijk. Deze groep patiënten is voor het verslagjaar 2017 verruimd. Dit is via een brief kenbaar gemaakt en in de basisset 2018 verwerkt. Wat opvalt is dat de aantallen patiënten per ziekenhuis enorm kan verschillen, zelfs als het hetzelfde soort ziekenhuis betreft. De aantallen variëren van 19 patiënten in 2 jaar (2017 en 2018) tot 170 voor twee vergelijkbare grote ziekenhuizen. Bij een zo groot verschil in verwijspatroon en/of classificatie is het vergelijken van uitkomsten niet mogelijk. Maar het is wel een essentiële les voor het werken met uitkomsten: ook het vergelijkbaar maken van de uitgangssituatie van patiënten (risk adjustment) moet ontwikkeld worden. Uit een grote patiëntengroep met een duidelijke uitkomst (genezen, nog onder behandeling en amputatie) kan vooralsnog geen goede vergelijkbare subgroep gehaald kan worden. Van de 1259 opgenomen patiënten met Texas-classificatie 2 geneest 49,8%, heeft 27% een andere uitkomst (zoals amputatie) en is bij 22% de wond nog steeds aanwezig aan het eind van het jaar.

Hoe hebben particuliere klinieken die deze zorg leveren het gedaan?

Achttien klinieken behandelden patiënten met voetwonden. Slechts één kliniek registreerde systematisch de uitkomst van de behandeling.

Waar is de indicator op gebaseerd?

De indicator is onder andere gebaseerd op de richtlijn Diabetische voet van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV).

8.2 Ondervoeding

Ondervoeding speelt een belangrijke rol bij het verloop van een ziekteproces. Zo kan ondervoeding de wondgenezing na een operatie vertragen. Ook kan het lichaam bij andere ziekten de spiermassa afbreken waardoor de behoefte aan eiwit toeneemt.

Ondervoeding op tijd behandelen leidt tot minder complicaties, minder sterfte en een kortere opnameduur. Herkennen van ondervoeding is daarvoor heel belangrijk, zodat snel gestart kan worden met het inzetten van een voedingsbehandelplan. De indicator vraagt naar de inname van energie en eiwit op dag 5.

De indicatoren voor ondervoeding zijn verdeeld in 3 (groepen) indicatoren:

8.2.1 Screenen op acute ondervoeding bij kinderen die worden opgenomen.

8.2.2 Behandelen van ondervoeding:

            A. bij alle volwassen patiënten bij opname geclassificeerd als ondervoed;

            B. bij alle kinderen bij opname geclassificeerd als acuut ondervoed.

Het doel van de indicator is inzicht verkrijgen en stimuleren van screening op ondervoeding en tijdige behandeling van ondervoeding bij alle klinische patiënten.

Hoe hebben de zorginstellingen het in 2018 gedaan?

Het gemiddelde percentage kinderen dat in 2018 werd gescreend op ondervoeding is 81,5%. De variatie tussen instellingen is enorm (van 28% tot 99,3%). De indicator neemt één peildag, in dit geval de vierde opnamedag. Het gemiddelde percentage ondervoede kinderen waarbij op de vierde dag een adequate eiwitinname werd geregistreerd is 70%. Het gemiddelde percentage ondervoede kinderen waarbij een adequate energie-inname werd geregistreerd is 65%, maar dat varieert tussen de 7% en de 100%. Daarmee zijn de resultaten vergelijkbaar met de resultaten van 2017.

Het gemiddelde percentage ondervoede volwassenen waarbij op de vierde dag een adequate inname van eiwitten werd geregistreerd is 53,4%. Dit is met 3,5 procentpunt toegenomen ten opzichte van 2017.

Waar is de indicator op gebaseerd?

De indicatoren voor de screening en behandeling van ondervoeding van kinderen opgenomen in het ziekenhuis zijn gebaseerd op de richtlijnen van de stuurgroep ondervoeding. De indicator behandeling van ondervoeding bij volwassenen opgenomen in het ziekenhuis is gebaseerd op de richtlijn Ondervoeding uit 2017 van de Stuurgroep Ondervoeding. Het screenen van patiënten op de polikliniek staat ook beschreven op de website van de Stuurgroep Ondervoeding bij Screening. Daarnaast zijn ook de richtlijn Perioperatief voedingsbeleid en de richtlijn Ondervoeding bij patiënten met kanker meegenomen.

De percentages bij screening laten een grote spreiding zien. Een aantal ziekenhuizen laat structureel lage percentages zien in vergelijking met andere ziekenhuizen. Deze structureel lage percentages worden vooral gezien bij de screening en behandeling van kinderen. Dit laat zien dat een aantal ziekenhuizen niet of onvoldoende verbeteren bij lage percentages.

8.3 Delirium

Patiënten van 70 jaar en ouder hebben een verhoogd risico om tijdens een ziekenhuisopname een delier (een psychisch beeld gekenmerkt door verwarring, cognitieve problemen of aandacht stoornissen) te ontwikkelen. Een delier is voor de patiënt en zijn naasten een akelige ervaring. Daarnaast kan een delier complicaties en een ongewenst lange opname tot gevolg hebben. Patiënten met een delier na de operatie hebben een verhoogd risico op overlijden binnen twee jaar na de operatie.

Een delier ontstaat snel en heeft wisselende symptomen. Om zo snel mogelijk een delier te behandelen is het tijdig herkennen van groot belang. Er zijn twee methoden om dit in beeld te krijgen. Het gaat om ‘Delirium Observatie Screening Schaal’ (DOSS) en ‘Confusion Assessment Method’ (CAM). Als patiënten een verhoogd risico op delier hebben dan moet de DOSS of CAM worden afgenomen.

Een delier kan met de DOSS- of CAM-screening vroegtijdig worden vastgesteld. Als een delier tijdig en gepast wordt behandeld, kunnen complicaties worden voorkomen. Het doel van de indicator is het stimuleren van het gebruik van de DOSS of CAM bij patiënten met een verhoogd risico op een delier.

Hoe hebben de ziekenhuizen het in 2018 gedaan?

Het gemiddelde percentage patiënten met een verhoogd risico op delier (plotselinge verwardheid) waarbij de ‘Delirium Observatie Screening Schaal’ (DOSS) of ‘Confusion Assessment Method’ (CAM) werd afgenomen was 87,5%. In de afgelopen 6 jaar is er een duidelijke verbetering geconstateerd. Het gemiddelde percentage patiënten met een verhoogd risico op delier waarbij een DOSS of CAM werd afgenomen was in 2012 nog 66%.

Wat verder opvalt is dat het aantal patiënten dat voor bewaking in aanmerking komt enorm is gedaald: van 164.000 naar 117.000 patiënten. In 2016 is de indicator afgeschaft die vroeg naar het aantal patiënten die gescreend zijn op een hoog risico voor delier.

Deze patiënten zouden met de DOSS of CAM bewaakt moeten worden. De daling zou in kunnen houden dat er minder aandacht is voor kwetsbare ouderen. Een procesverklaring kan zijn dat ziekenhuizen het ene jaar alle patiënten in een continue meting en het andere jaar alleen 4 meetdagen rapporteren. Deze mogelijkheid is behouden om de administratieve last niet te groot te maken.

Waar is de indicator op gebaseerd?

De indicator is gebaseerd op de richtlijn Delier Volwassenen en ouderen van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) uit 2013.

8.4 Ziekenhuisbrede pijnmeting

Een adequate pijnbehandeling start met pijnmeting. Zo staat het in de definitie van de indicator. Het probleem dat opgelost moest worden door het invoeren van een pijnmeting is dat zorgverleners niet goed zijn in het inschatten van de pijnbeleving van een patiënt.

Patiënten met pijn melden lang niet altijd spontaan dat ze pijn hebben (‘ik ben flink’, of ‘ik heb een hoge pijndrempel’). Systematisch vragen naar pijn is niet alleen van belang voor het starten van pijnbehandeling, maar zeker ook omdat toenemende pijn een symptoom kan zijn van een optredende complicatie.

De indicator is opgebouwd uit drie delen:

1. Pijnmeting (op de polikliniek oncologie)
2. Pijnregistratie (na een operatie)
3. Pijnconsultatie

De postoperatieve pijnmeting is een directe voortzetting van de indicator postoperatieve pijnmeting, in de voorgaande jaren onderdeel van hoofdstuk 1. Dit is een van de oudste indicatoren van de set.

8.4.1 Pijnmeting

Bij patiënten die zijn opgenomen in een ziekenhuis wordt systematisch aandacht besteed aan het signaleren en behandelen van pijn. Bij patiënten die een polikliniek voor kankerzorg (oncologie)  bezoeken is daar minder over bekend. De inspectie heeft al eerder geconcludeerd dat de zorg die op een polikliniek wordt gegeven niet goed zichtbaar is voor het toezicht.

De richtlijn ‘pijn bij kanker’ besteedt uitgebreid aandacht aan de waarde van een systematische pijnmeting bij patiënten die een polikliniek voor kankerzorg bezoeken. De verwachting van de richtlijncommissie was dat systematische pijnmeting gestimuleerd zou moeten worden. De indicator vraagt naar het aantal patiënten waarbij bij elk bezoek aan de polikliniek voor kankerzorg een pijnscore wordt vastgelegd.

Hoe hebben de ziekenhuizen het in 2018 gedaan?

De richtlijn wordt in een minderheid van de ziekenhuizen nageleefd. 30 ziekenhuizen kunnen gegevens leveren en leggen bij 69,1% van de patiënten de pijnscore vast. 49 ziekenhuizen kunnen geen gegevens leveren. De richtlijn is daarmee duidelijk onvoldoende ingevoerd. Opvallend is dat geen enkel ziekenhuis in de toelichting uitlegt waarom zij niet aan de richtlijn kunnen voldoen. Zij kunnen dan dus ook niet voldoen aan het criterium ‘pas toe of leg uit’.

Een ziekenhuis geeft een eenvoudige methode om aan de richtlijn te voldoen: vraag de pijnscore aan de patiënt op het voorbereidingsformulier voor het bezoek en neem het ter bespreking mee in de spreekkamer. Inmiddels zijn er ook apps bij operaties in gebruik om de pijnscore thuis voor een bezoek in te kunnen voeren.

Waar is de indicator op gebaseerd?

De indicator is afkomstig uit de richtlijn Pijn bij kanker, waarin hij is opgenomen om de invoering van het advies uit de richtlijn te bevorderen.

8.4.2 Pijnregistratie

Het is belangrijk dat pijn na een operatie zoveel mogelijk voorkómen of verlaagd wordt voor het comfort van de patiënt. Daarnaast heeft pijn invloed op het genezingsproces en kan pijn het herstel belemmeren. Verergering van de pijn kan een aanwijzing zijn voor het ontstaan van een complicatie. Daarom meten zorgverleners met een zekere regelmaat de pijnintensiteit. Zo kunnen zij pijn en de mate van pijn na een operatie vroeg herkennen en effectief bestrijden. De oorzaak van pijn kan gevaarlijk zijn, ook al vindt de patiënt zelf dat de pijn nog te verdragen is. Zorgverleners moeten het verloop van de pijn kunnen volgen. Pijnmetingen kunnen ook de kwaliteit van de pijnbehandeling monitoren en verbeteren.

De indicator is afgeslankt ten opzichte van 2017. Er wordt nu alleen gevraagd of er op elke dag van de opname één pijnmeting is geregistreerd.

Zorgverleners kunnen verschillende instrumenten gebruiken om de pijnintensiteit structureel te meten:

• Visual Analoque Scale (VAS);
• Numerical Rating Scale (NRS);
• Verbal Rating Scale (VRS).

Het doel van de indicator is het stimuleren van de kwaliteitscyclus rond pijn en de pijnbehandeling na een operatie. Hierdoor verhoogt het comfort voor patiënten en worden complicaties mogelijk eerder herkend. Ook worden de risico’s bij patiënten met pijn beter in kaart gebracht. Dit allemaal op voorwaarde dat de beschikbare gegevens ook worden geanalyseerd en geïnterpreteerd.

Hoe hebben de ziekenhuizen het in 2018 gedaan?

In de afgelopen jaren lieten de ziekenhuizen een verbetering zien in een structurele afname van een pijnscore bij patiënten na een operatie, via verschillende uitgevraagde onderdelen.

In 2018 was het gemiddelde percentage klinische chirurgische patiënten waarbij minimaal 1 x per dag tijdens elke opnamedag een pijnmeting digitaal geregistreerd was 89,7%.

Deze indicator vraagt naar het aantal patiënten waarbij elke dag minimaal één keer is gemeten en niet naar het aantal pijnmetingen. Dat maakt dat de resultaten niet vergelijkbaar zijn met voorgaande jaren. {deze tekst OOK als streamer in de rechtermarge} Het is ook niet zo dat bij elke patiënt, onafhankelijk van het soort ingreep, altijd elke dag gemeten moet worden. Wanneer uit een systematische analyse van de eigen data blijkt dat bepaalde groepen patiënten zo’n laag risico hebben op pijn veroorzakende complicaties dat het vragen naar pijn geen toegevoegde waarde heeft kan het meten van pijn na een aantal opnamedagen gestopt worden. De indicator brengt daarmee ook goed in beeld wat het beleid van de instelling is:

• Een gedifferentieerd beleid voor pijnmetingen op basis van risico (lage uitslag, met goede toelichting waarom niet altijd gemeten wordt);
• Een beleid om altijd te meten (hoog percentage, vaak zonder toelichting).

Bij de eerste groep is het risico het missen van incidentele patiënten met pijn, bij de laatste het verhogen van de administratieve lastendruk.

Waar is de indicator op gebaseerd?

• De richtlijn Organisatie van postoperatieve pijnbehandeling van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA);
• De richtlijn Pijnmeting en behandeling bij kinderen van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK).

In beide richtlijnen wordt het belang van het structureel meten van de pijn benadrukt om de behandeling op een juiste manier toe te passen.

8.4.3 Pijnconsultatie

Het goed analyseren, behandelen en verbeteren van pijnklachten vraagt specialistische kennis. Patiënten met pijn zijn op alle afdelingen in het ziekenhuis te vinden. Daarom moeten patiënten en hun behandelaars kunnen rekenen op een deskundige pijnservice, die deskundig en multidisciplinair is en die 24 uur per dag, 7 dagen per week te bereiken is. In de indicator zijn 10 belangrijke eigenschappen van een goede pijnservice beschreven. Ziekenhuizen kunnen met het geven van punten laten zien welk deel van de 10 eigenschappen in het ziekenhuis aanwezig is. De onderwerpen variëren van een permanente ondersteuning van de zorg voor patiënten, voorlichting aan zorgverleners en patiënten hoe om te gaan met pijnklachten en kwaliteitsverbetering. Daarbij kan de registratie van pijn ondersteund worden, de gegevens geanalyseerd en afdelingen geholpen met het structureel beter uitvoeren van pijnbeleid.

Hoe hebben de ziekenhuizen het in 2018 gedaan?

Ziekenhuizen geven zichzelf een hoog cijfer voor hun pijnservice. Het gemiddelde is een 8,8. Het ontbreken van specifieke opleidingen wordt vaak als verbeterpunt genoemd. Eén toelichting geeft zo’n mooi overzicht van de verschillende taken van een pijnservice dat we deze hier integraal overnemen: De acute pijn service (APS) gaat proactief het huis in met verbetervoorstellen op het gebied van pijnbehandeling. Dit gebeurt onder andere doordat pijn onderdeel is van de interne scholingscarrousel op de afdelingen, elk kwartaal worden de scores op pijn onderzocht, geanalyseerd en gedeeld. Indien nodig worden verbeteringen ingezet. Het APS is onderdeel van diverse werkgroepen en initiatieven om een goed pijnbeleid te stimuleren. De landelijke richtlijnen rond pijnbehandeling/bestrijding worden gevolgd. Er is veel aandacht voor scholing middels het bijwonen van symposia en congressen. Binnen een ziekenhuis is er een auditbeleid. Er is een meerjarenplanning en elk jaar worden er diverse tracers, dossier- en flitsaudits uitgevoerd op een patiëntproces of een thema. In 2018 is pijn niet apart geaudit als thema. Tevens is het in de uitgevoerde tracers niet aan de orde gekomen. Pijn is een integraal onderdeel van het zorgpad van een afdeling en kan getoetst worden indien het zorgpad wordt geaudit. In 2018 is dit niet gebeurd. Voor 2019 wordt een audit gedaan waarin het pijnbeleid centraal staat.’

Waar is de indicator op gebaseerd?

De indicator is samengesteld aan de hand van de richtlijn Organisatie van postoperatieve pijnbehandeling. Daarin staat onder andere de volgende tekst: ‘Elke instelling dient te zorgen voor een georganiseerde acute pijn service (APS) waarbij verpleegkundigen, snijdend specialisten, anesthesiologen en een pijnconsulent betrokken zijn. Complexe technieken van postoperatieve pijnbestrijding dienen door de APS gecontroleerd te worden.’

Pijnverpleegkundigen vormen inmiddels een aparte afdeling binnen de V&VN en zorgen voor een verdere ontwikkeling van het vak en van de pijnservice.