17. Kwetsbare groepen

Wat zijn kwetsbare groepen?

Met kwetsbare groepen bedoelt de inspectie patiëntengroepen waarvan de draagkracht beperkt is. De belasting van een nieuwe ziekte of de behandeling ervan kunnen deze patiënten minder goed of helemaal niet dragen. Dat maakt ook dat eventuele verstoringen (complicaties) in het proces, een grotere impact hebben dan bij patiënten die meer draagkracht hebben.

Risico’s voor kwetsbare patiënten

Kwetsbare patiënten hebben gemiddeld gezien meer last van problemen in de organisatie van de zorg. Bijvoorbeeld problemen met mogelijke interacties tussen medicijnen die door verschillende zorgverleners zijn voorgeschreven.

Kwetsbare patiënten zijn daarom ook de belangrijkste groep patiënten waar patiëntveiligheidsinitiatieven zich op richten. Zij zijn dus ook vaak de doelgroep voor screening op delirium (plotselinge verwardheid), decubitus (doorligwond, doorligplekken), ondervoeding en pijn. Zij zijn niet gevoeliger voor pijn, maar pijn is vaak een symptoom van de verslechtering van de situatie, met overbelasting als gevolg.

Grote verschillen in kwetsbaarheid

Er is een groot verschil tussen personen in hoeveel belasting ze aankunnen. Daarom zijn bijvoorbeeld ouderen en kwetsbare ouderen niet hetzelfde begrip. Er is een extra beoordeling nodig om vast te stellen of een oudere kwetsbaar is. In de beoordeling wordt rekening gehouden met de belasting die een patiënt zal krijgen tijdens de behandeling of het ziektebeloop.

Daarnaast zijn sommige aandoeningen en behandelingen zo belastend dat de kans op kwetsbaarheid veel groter is geworden. Voorbeelden daarvan zijn een patiënt met kanker, met een gebroken heup of een kind dat veel te vroeg geboren is.

Belangrijke ontwikkelingen

Normen als basis voor toezicht

Een belangrijke ontwikkeling rond de zorg voor kwetsbare ouderen is het Zorgpad kwetsbare ouderen. Dit zorgpad biedt een kader voor de verschillende normen en richtlijnen. Kwetsbare ouderen zijn de doelgroep voor richtlijnen, ook al worden ze niet altijd benoemd. De kans op een aandoening neemt namelijk toe met de kwetsbaarheid.

Eén van de problemen daarbij is dat deze richtlijnen vaak geformuleerd zijn vanuit één aandoening of proces. De kans dat een kwetsbare patiënt meerdere aandoeningen heeft en de behandeling van deze patiënt daarmee binnen meerdere richtlijnen valt, is groot. Het is daarom heel belangrijk om aandacht te besteden aan hoe de richtlijnen zich tot elkaar verhouden.

Waar let de inspectie op?

De inspectie let op goede coördinatie van zorg. De groep kwetsbare patiënten stelt hoge eisen aan de afstemming tussen zorgverleners. Die afstemming gaat over twee dingen:

1. als eerste de extra activiteiten die noodzakelijk zijn om ondersteuning te bieden.
2. als tweede de activiteiten die niet gedaan moeten worden omdat zij niets opleveren gezien de draagkracht van de patiënt.

De coördinatie krijgt nu vooral de vorm van medebehandeling door een specialisme met specifieke kennis van de doelgroep. Dat betekent dat een geriater aansluit bij ouderen en een kinderarts bij kinderen. Medebehandeling bij ouderen richt zich hier vooral op darmkanker en heupfractuur (17.2 en 17.3).

Verder let de inspectie op goede herkenning van kwetsbaarheid. Als een patiënt ‘echt’ kwetsbaar is heeft dat grote gevolgen voor de zorg. Daarom is het belangrijk om die kwetsbaarheid eerst goed vast te stellen. Bij het hanteren van een eenvoudige leeftijdsgrens zou bijvoorbeeld een veel grotere groep extra bewaakt worden, terwijl dat voor de vitale oudere niet heel belangrijk is.

Ten slotte let de inspectie op communicatie tussen zorgverleners onderling en tussen patiënt en zorgverleners. Minder draagkracht bij de patiënt stelt hogere eisen aan de onderlinge communicatie tussen zorgverleners. De patiënt kan namelijk eventuele fouten minder goed opvangen.

17.1 Ondervoeding geriatrische patiënten

Bij een oudere patiënt die te maken heeft met twee of meer ziekten en beperkingen is ondervoeding een veelvoorkomend probleem met mogelijk grote gevolgen voor de kwaliteit van leven. Met tijdige screening is veel te voorkomen.

Een geriatrische patiënt is een oudere patiënt die te maken heeft met twee of meer ziekten en beperkingen. Ondervoeding is in deze groep een veelvoorkomend probleem met mogelijk grote gevolgen voor de kwaliteit van leven.

Een eerste stap om ondervoeding bij deze patiënten aan te pakken is het screenen van iedere nieuwe geriatrische patiënt die voor het eerst een polikliniek bezoekt. Het doel van deze indicator is dan ook om ondervoeding bij deze patiënten terug te dringen door het bevorderen van vroege herkenning. Op deze manier kan op tijd een gepaste behandeling van ondervoeding ingezet worden. Als ondervoeding niet wordt behandeld, kan dit bijdragen aan:

• Daling van de weerstand;
• Toenemende kans op vallen;
• Heupfracturen;
• Langzamer herstel.

Ook neemt de kans toe op complicaties bij ziekte en na operatie. Dit kan leiden tot een negatieve spiraal, zoals langere opnameduur, grotere kans op heropname, verhoogd medicijngebruik, toename van de zorgcomplexiteit, grotere kans op opname in een verpleeghuis en afname van de kwaliteit van leven. En ook weer een grotere kans op ondervoeding.

Gevalideerde instrumenten voor het screenen op ondervoeding bij geriatrische patiënten op de polikliniek zijn: MNA(SF) of ongewild gewichtsverlies in combinatie met een lagere Body Mass Index (BMI). Gevalideerd wil zeggen dat ze wetenschappelijk zijn getoetst. Bij patiënten van 70 jaar en ouder is er sprake van ondervoeding bij onbedoeld gewichtsverlies van meer dan 10% in de laatste zes maanden of meer dan 5% in de laatste maand.

Daarnaast is er sprake van ondervoeding bij een BMI van kleiner dan 20. Het behandelen van ondervoeding is niet eenvoudig. Ziekenhuizen benadrukken dat het ook een symptoom is van onderliggende problemen. Goede samenwerking met de zorg thuis is dan ook van het grootste belang. De indicator Screening ondervoeding geriatrische patiënten vraagt naar het percentage geriatrische patiënten dat is gescreend op ondervoeding. Het gaat dan om patiënten die voor het eerst een bezoek brengen aan de geriatrische poli- of dagkliniek.

Hoe hebben de ziekenhuizen het in 2018 gedaan?

De dekking van het specialisme geriatrie in Nederland is vrijwel compleet. 1 enkel ziekenhuis geeft aan niet over een polikliniek of dagkliniek te beschikken voor deze functie. De gemiddelde resultaten over 2018 (89,3%) zijn vrijwel gelijk aan die van 2017 (89,2%). Het aantal patiënten is wel toegenomen met 1.700 (4,7%).

17.2 Chirurgie bij dikke darmkanker bij ouderen (Colonchirurgie)

Voorafgaand aan een operatie bij darmkanker is screening van en beoordeling op een verhoogd risico op nieuwe beperkingen in het dagelijks functioneren bij oudere patiënten van belang.

Voorafgaand aan een operatie bij darmkanker is screening van en beoordeling op een verhoogd risico op nieuwe beperkingen in het dagelijks functioneren bij oudere patiënten van belang.

Opvallend is dat het aantal patiënten dat in de 2 indicatoren is opgenomen, duidelijk gedaald is (12% minder patiënten in de screening en 30% minder in de beoordeling). In de toelichtingen komt regelmatig naar voren dat de score niet 100% is omdat patiënten niet verwezen willen worden naar een geriater. Het zou wenselijk zijn dat ziekenhuizen bij elkaar kijken om te zien waarom de resultaten van de screening zo enorm verschillen.

Het zorgpad voor de kwetsbare oudere patiënt rondom een darmoperatie (colorectale ingreep) vormt de basis voor deze indicatoren. Een zorgpad bestaat uit opeenvolgende stappen in het zorgproces waarbij de uitdaging zit in het compleet en zorgvuldig uitvoeren. In dit geval gaat het om het onderdeel screenen van kwetsbaarheid van de oudere patiënt voorafgaand aan een planbare (electieve) colonchirurgie.

Een manier voor screening op een verhoogd risico op functieverlies (nieuwe beperkingen in het dagelijks functioneren) bij opgenomen oudere patiënten is de ISARHP of de G8. Dat zijn beide wetenschappelijk geteste instrumenten. Vervolgens worden de kwetsbare patiënten beoordeeld door een algemeen medisch specialist met ervaring in de geriatrie. Doel hiervan is alleen ouderen te opereren bij wie de operatie daadwerkelijk waarde zal toevoegen. Bij waarde gaat het om de kwaliteit van leven, de levensduur en/of verbetering van het functioneren.

Hoe hebben de ziekenhuizen het in 2018 gedaan?

Opvallend is dat het aantal patiënten dat in de 2 indicatoren is opgenomen, duidelijk gedaald is (12% minder patiënten in de screening en 30% minder in de beoordeling). Gelukkig hebben vrij veel ziekenhuizen dit zelf opgemerkt en in de toelichting opgenomen. Volgens hen is de daling te wijten aan een betere omschrijving van de populatie en geven de data van 2018 het best de reële behoefte aan screening en beoordeling weer. 95% van alle patiënten wordt gescreend.

Screenen van kwetsbare ouderen is een ingevoerde norm. Er is een groot verschil tussen ziekenhuizen in het aantal patiënten dat na een screening beoordeeld werd. Er waren ziekenhuizen waar iedereen gescreend werd en vervolgens niemand moest worden beoordeeld op kwetsbaarheid en ziekenhuizen waarbij bijna iedereen daarvoor in aanmerking kwam.

17.3 Heupfractuur bij kwetsbare ouderen

Een patiënt met een heupfractuur heeft meestal meerdere problemen waar rekening mee gehouden moet worden, bijvoorbeeld suikerziekte, hoge bloeddruk, gewrichtsklachten en nierproblemen. Dit vraagt overzicht en coördinatie én de inzet van een geriatrieteam. In ziekenhuizen wordt in 2018 gemiddeld bij 79,5% van de patiënten een geriatrieteam ingezet.

17.3.1 Medebehandeling geriatrieteam bij heupfractuur

Een patiënt met een heupfractuur heeft meestal meerdere problemen waar rekening mee gehouden moet worden, waar de heupfractuur er slechts één van is. De aanpak van dit complex aan problemen vraagt overzicht en coördinatie. De inzet van een geriatrieteam moet dat bevorderen. De indicator geeft inzicht in de kwaliteit van de samenwerking in de keten.

Het doel van de indicator is de zorg voor patiënten met een proximale heupfractuur (gebroken heup) te optimaliseren en te komen tot een zo goed mogelijk functioneren van de patiënt in de thuissituatie. De medebehandeling zou moeten starten vóór de operatie.

Hoe hebben de ziekenhuizen het in 2018 gedaan?

In ziekenhuizen wordt in 2018 gemiddeld bij 79,5% van de patiënten een geriatrieteam ingezet. Dit is een lichte stijging in vergelijking met het voorgaande verslagjaar (77,8%). De grootste verbetering is te zien in de ziekenhuizen met het laagste percentage in 2017. De grens van deze groep (de p10) steeg van 35% naar 48%. Deze indicator is dit jaar voor het laatst uitgevraagd.

17.3.2 Functionele uitkomst van kwetsbare ouderen met een gebroken heup (een proximale femurfractuur)

Bij een gebroken heup is het belangrijk om te kijken of de kwetsbare patiënt mobieler is geworden na de ingreep voor de gebroken heup. Dit is een mooi voorbeeld van een uitkomst indicator. Daarvoor kunnen ziekenhuizen de Katz-ADL-score en Mobilityscore gebruiken. Dat zijn hulpmiddelen voor het meten van algemene dagelijkse activiteiten en de mobiliteit. Het ziekenhuis moet daarvoor informatie krijgen uit de eerste lijn (huisarts, thuiszorg) over de toestand van de patiënt 3 maanden na de operatie. De indicator geeft daarom ook een goed beeld hoe goed het ziekenhuis is in het samenwerken met de eerste lijn en de thuissituatie.

Hoe hebben de ziekenhuizen het in 2018 gedaan?

24 Ziekenhuizen zijn nog niet gestart met de registratie, dit is gelijk aan 2017. 17 ziekenhuizen lichten dit toe en 7 ziekenhuizen niet. Ook in 2018 is het grote aantal informatieve toelichtingen opvallend. Er is vrijwel geen verschil in het aantal patiënten (2.975 patiënten in 2018 en 3.184 patiënten in 2017) en in het gemiddelde percentage patiënten van wie de uitkomst bekend is (22,7% in 2018 en 22,8% in 2017). Het afgenomen aantal van patiënten van wie de uitkomst bekend is, komt ook omdat ziekenhuizen niet meetellen als ze aangeven alleen preoperatieve scores te hebben (ongeveer 300 patiënten).

17.4 Stralingsbelasting bij kinderen

Het aantal onderzoeken met röntgenstraling is sterk toegenomen. Blootstelling aan deze straling levert bij kinderen extra risico op, omdat zij over meer snel-delend weefsel beschikken en een langere levensverwachting hebben. Zogenoemde kinderprotocollen zorgen dat zij aan minder straling worden blootgesteld (stralingsbescherming). In alle 79 ziekenhuizen waar kinderen CT-scanonderzoek, doorlichtingsonderzoek en/of röntgenfoto’s krijgen, worden altijd kinderprotocollen gebruikt.

17.4.1 Gebruik kinderprotocollen bij CT-scanonderzoek, doorlichtingsonderzoek en röntgenfoto’s bij kinderen

Het aantal onderzoeken met röntgenstraling is in Nederland de laatste 10 jaar sterk toegenomen. Het gaat dan om onderzoeken zoals CT-scan en doorlichting. Deze hebben een hoge dosis straling in vergelijking met andere onderzoeken. Blootstelling aan deze straling kan het levenslange risico op kwaadaardige afwijkingen vergroten. Kinderen zijn hiervoor extra gevoelig omdat zij over meer snel-delend weefsel beschikken en een langere levensverwachting hebben. Bij kinderen kunnen zogenoemde kinderprotocollen ervoor zorgen dat ze aan minder straling worden blootgesteld (stralingsbescherming).

Hoe hebben de ziekenhuizen het in 2018 gedaan?

In alle 79 ziekenhuizen waar kinderen worden behandeld en CT-scanonderzoek, doorlichtingsonderzoek en/of röntgenfoto’s krijgen, worden voor alle soorten onderzoeken kinderprotocollen gebruikt. In het voorgaande verslagjaar was dat bij 3 ziekenhuizen nog niet op orde. 8 instellingen geven een toelichting op de indicator. In die toelichting staat kort gezegd een weergave van de wijze waarop een kind verantwoord wordt blootgesteld aan diagnostische straling wanneer noodzakelijk. Deze indicator heeft in 2 jaar tijd zijn volledige doel bereikt binnen de ziekenhuiszorg. Alle ziekenhuizen die kinderen behandelen gebruiken kinderprotocollen bij CT-scanonderzoek, doorlichtingsonderzoek en röntgenfoto’s.

Hoe hebben de particuliere klinieken het in 2018 gedaan?

16 klinieken voerden CT-scanonderzoeken bij kinderen uit, waarvan 10 klinieken kinderprotocollen gebruikten. 14 klinieken voerden doorlichtingsonderzoeken bij kinderen uit, waarvan 11 klinieken kinderprotocollen gebruikten. 44 klinieken maakten röntgenfoto’s bij kinderen, waarvan 42 klinieken kinderprotocollen gebruikten. De klinieken die geen kinderprotocollen gebruikten, gaven onduidelijke toelichtingen. Hierdoor kan de inspectie deze uitkomsten niet goed beoordelen.