Het voorschrijven en het gebruik van medicatie is een belangrijk onderdeel van het zorgproces. Dit proces is te groot en kent te veel stappen om hier in zijn geheel recht aan te doen.

Het belangrijk om te weten wat een patiënt daadwerkelijk gebruikt.

Belangrijke stappen in het voorschrijven en gebruik van medicatie in de medisch specialistische zorg zijn:

  • voorschrijven
  • distribueren
  • toedienen/innemen van medicatie
  • beoordelen van effect en de eventuele bijwerkingen

Daarbij zijn deze functies over verschillende zorgverleners verdeeld.

Wanneer verschillende soorten medicatie gebruikt worden met elk een ander doel, kunnen deze elkaars werking versterken of verzwakken. Daarom is het belangrijk om te weten wat een patiënt daadwerkelijk gebruikt (medicatieverificatie). Als het aantal medicijnen toeneemt wordt de kans op interacties en problemen snel groter. Bij 5 of meer medicijnen is er sprake van polyfarmacie.

Communicatie met de patiënten en van zorgverleners onderling is bij het voorschrijven en gebruik van medicatie van groot belang. Het stoppen van medicatie blijkt zeker zo foutgevoelig als het starten van medicatie. Het komt regelmatig voor dat het medicatieoverzicht medicatie bevat die al lang niet meer gebruikt wordt.

Bij ouderen boven de 70 is de medicatieverificatie bij ontslag sterk verbeterd.

Hoe hebben de ziekenhuizen het in 2018 gedaan?

Er zijn 3 indicatoren:

  1. de indicator voor het veilig elektronisch voorschrijven van medicatie.
  2. de indicator voor medicatieverificatie bij kwetsbare groepen, waarbij het medicatieoverzicht wordt nagelopen.
  3. High Risk medicatie, klaarmaken en toedienen van parenteralia.

De indicator voor elektronisch voorschrijven is vernieuwd en is in 2018 voor het eerst op deze wijze uitgevraagd.

De indicator voor medicatieverificatie laat in 2018 vooruitgang zien. Bij ouderen boven de 70 is de medicatieverificatie bij ontslag sterk verbeterd. Dat is een positief resultaat temeer omdat in het algemeen de medicatieverificatie bij opname beter geregeld dan bij ontslag.

De indicator voor het gebruik van antistolling bij atrium(boezem)fibrilleren laat een wisselend beeld zien. Gegevens over antistolling worden wel vastgelegd als er specifiek naar gevraagd wordt. Dat moet zo gebeuren dat anderen veilig met die medicatie kunnen werken. Maar niet iedereen is zich er van bewust dat anderen afhankelijk zijn van de informatie. Gelukkig hebben de cardiologen sinds kort op nationaal niveau uitgesproken dat deze informatie altijd beschikbaar moet zijn en door bijvoorbeeld anesthesiologen te vinden.

Wat zijn belangrijke ontwikkelingen in de normen waarop het toezicht is gebaseerd?

Vrijwel elk ziekteproces heeft een onderdeel waarbij medicatie een rol speelt. De richtlijn medicatieoverdracht (in herziening) en de Richtlijn polyfarmacie bij ouderen zijn hierbij belangrijk.

Waar letten wij als inspectie extra op?

Voor het veilig voorschrijven zijn veel voorwaarden, maar de inspectie richt zich op:

  1. Elektronisch voorschrijven bij opname.
  2. Elektronisch voorschrijven bij bezoek aan de polikliniek.
  3. Medicatieverificatie bij opname.
  4. Medicatieverificatie bij ontslag.

Bij een polikliniekbezoek neemt het ziekenhuis een veel kleiner deel van het medicatieproces over dan bij een opname.

Elektronisch voorschrijven op de afdeling en de polikliniek hebben hetzelfde doel, namelijk de veiligheid van het voorschrijven te vergroten door het beoordelen van het voorschrift (recept). Maar de problemen rond de invoering van het elektronisch voorschrijven zijn sterk verschillend. De factor tijd speelt bij polikliniekbezoeken een grote rol omdat veel moet gebeuren in een korte tijd en de aantallen patiënten per dag groot zijn. Bij een polikliniekbezoek neemt het ziekenhuis een veel kleiner deel van het medicatieproces over dan bij een opname. Bij een polikliniekbezoek, waarbij een patiënt alleen een nieuw medicijn voorgeschreven krijgt of de medicatie wordt aangepast, blijft de regie/beheer van de rest van het medicatiebeleid bij de huisarts en eventuele andere voorschrijvers.

Bij een opname neemt het ziekenhuis voor een periode het complete medicatiebeleid over. De medicatieverificaties bij opname en bij ontslag lijken ook op elkaar, maar de doelen verschillen. Bij medicatieverificatie bij opname wordt getoetst of de medicatie die is voorgeschreven al wordt gebruikt en welke andere persoonlijke factoren (bijvoorbeeld het gebruik van bepaalde kruidentheeën) de werking van deze medicatie beïnvloeden. Het doel is om het elektronisch medicatieoverzicht goed en volledig in te vullen, zodat medicatie veilig voorgeschreven kan worden en de medicatie die thuis gebruikt wordt veilig voort te zetten. Medicatieverificatie zal dan ook niet verdwijnen als de ICT verbetert. 70% van de medicatie wordt anders gebruikt door de patiënt dan voorgeschreven, meestal om goede redenen. Het gesprek met de patiënt over zijn medicatie is essentieel bij opname.

Het ontslagmedicatieoverzicht vormt de basis voor het medicatieontslaggesprek. Er moet een actueel medicatieoverzicht (AMO) zijn opgesteld aan de hand van gegevens van de ziekenhuisapotheek en het medisch- en verpleegkundig dossier. De hoofdbehandelaar moet het AMO autoriseren. Het medicatieontslaggesprek moet worden gevoerd door een hierin geschoolde medewerker. Tot slot moet er een uitvoerige overdracht zijn naar de apotheek, huisarts en andere relevante zorginstellingen. Het gaat er om dat de patiënt de veranderingen in medicatie begrijpt en het totale pakket aan medicatie kan hanteren. Dus of de patiënt begrijpt hoe hij de medicatie moet gebruiken en of dat ook gaat lukken in de thuissituatie. Daarnaast kan ook het medicatieoverzicht worden aangepast aan het daadwerkelijke gebruik thuis. Dit medicatieontslaggesprek kan de overdracht sterk verbeteren. Daarnaast heeft het de functie van overdracht van het AMO naar de openbare apotheek en huisarts.

De veiligheid bij de risicogroepen kinderen en ouderen

Kinderen en ouderen hebben minder reserves om een bijwerking of interactie van medicatie op te vangen. Artsen moeten dan ook extra opletten en voorzichtig zijn bij het voorschrijven. Daarom besteedt de inspectie daar extra aandacht aan. Medicatiebewaking bij kinderen heeft een bijzonder probleem want kinderen zijn klein en hebben een andere lichaamssamenstelling. Daarom is bijvoorbeeld de hoeveelheid medicatie heel verschillend van volwassenen en moet die anders bewaakt worden. Niet elk elektronisch voorschrijfsysteem is daarop ingericht.  Een van de gevolgen is dat medicatievoorschriften bij kinderen handmatig ‘door een mens’ moeten worden doorgerekend. Dit gebeurt in alle ziekenhuizen, maar twee ziekenhuizen doen dit in minder dan 50% van de gevallen. Daar staat tegenover dat kinderen veel vaker geen medicatie gebruiken. Bij ouderen komen vaak meerdere aandoeningen tegelijk voor. Eén van de gevolgen daarvan is dat zij vaker veel medicatie gebruiken. In de basisset over 2019 wordt hier meer aandacht aan besteed.

Antistolling is de groep medicijnen waarover de meeste meldingen bij de inspectie binnenkomen.

Specifieke risicomedicatie

Antistolling is de groep medicijnen waarover de meeste meldingen bij de inspectie binnenkomen en die het vaakst genoemd wordt als risico door betrokken wetenschappelijke verenigingen. Dat komt deels door het risico van bloedingen bij te hoge doseringen, infarcten bij te lage doseringen, (mogelijk) onterecht stoppen en deels doordat ingrepen vragen om een kortdurend ander beleid. Het indicatiebeleid rond antistolling is onderwerp van de indicator atriumfibrilleren.

Cytostatica (medicatie voor de behandeling van kanker) is een andere groep risicomedicatie. De indicator wachttijd tussen diagnose en aanvang neo-adjuvante chemotherapie bij borstkanker patiënten gaat hierover. Adjuvante chemotherapie is een behandeling die als aanvulling (adjuvant) op de chirurgische behandeling wordt gegeven. Vroeger werd dat vooral na de chirurgie gedaan. Tegenwoordig ook vóór de behandeling, daarom heet deze neo(nieuw)-adjuvant. Het risico komt deels aan de orde in de indicator over elektronisch voorschrijven omdat ziekenhuizen vaak melden dat cytostatica niet in het elektronisch voorschrijfsysteem opgenomen kunnen worden.

Specifieke risicoafdelingen

Patiënten op de intensive care gebruiken én veel medicatie én zijn kwetsbaar. Zij vragen dus extra aandacht bij het bewaken van de medicatie. In 2018 is voor het eerst gevraagd of op de intensive care bij patiënten de medicatie elektronisch wordt voorgeschreven. Overigens is het niet automatisch zo dat ziekenhuizen die niet elektronisch voorschrijven op de intensive care hier minder aandacht aan besteden. Vaak nemen specialisten met specifieke kennis over medicatie bij deze groep patiënten deel aan het multidisciplinair overleg.

Tijdig en juist gebruik van medicatie

Tijdige peroperatieve antibioticaprofylaxe. Antibiotica zelf zijn meestal niet zozeer een groep hoog risico medicijnen, maar de timing van het gebruik en het aanpassen van de antibiotica aan bijvoorbeeld kweekuitslagen is van belang.

Zelf kwaliteit bewaken

Ziekenhuizen onderzoeken zelf of onderdelen van het medicatieproces met hoger risico goed worden uitgevoerd. Zij doen dit met audits. Met de indicator ‘high risk medicatie’ laten de ziekenhuizen zien hoeveel aandacht zij aan dit onderwerp besteden.

Waar kunt u als patiënt op letten?

Een belangrijk deel van de medicatierisico’s ontstaat doordat de medicatie van een patiënt de werking van nieuwe medicatie beïnvloedt. Als patiënt kunt u het medicatieoverzicht van de apotheek meenemen, nakijken en aan laten passen als dat nodig is. Ook is het belangrijk om te noteren als u het medicijn anders gebruikt dan voorgeschreven. Op deze manier vergroot u uw eigen veiligheid.

Een hardnekkig probleem is de vastlegging van de medicatieverificatie bij kinderen die het ziekenhuis verlaten zonder medicatie.

Waar letten wij als inspectie extra op?

Een elektronisch voorschrijfsysteem moet ten minste de volgende functionaliteiten omvatten:

  • bewaken op interacties met andere geneesmiddelen die de patiënt gebruikt;
  • bewaken op individuele gevoeligheden, ongevoeligheden of overgevoeligheden van de patiënt voor het desbetreffende geneesmiddel;
  • bewaken op onjuiste dosering;
  • bewaken op (pseudo) dubbelmedicatie;
  • bewaken op contra-indicaties en andere patiëntkenmerken.

82 van deze 85 geven aan dat er klinisch (exclusief IC) wordt voorgeschreven met een EVS dat voorzien is van de vijf genoemde functionaliteiten. De overige drie zijn poliklinische instellingen en deze schrijven niet klinisch voor. 64 van de ziekenhuizen geven aan dat op de IC medicatie wordt voorgeschreven met een EVS dat voorzien is van de 5 genoemde functionaliteiten. Een aantal ziekenhuizen geeft aan dat ze over een EVS beschikken dat niet alle vereiste functionaliteiten bevat, met name wordt daarin benoemd dat de medicatiebewaking hierbij ontbreekt.

De algemene ontwikkeling bij de indicator Medicatieverificatie bij kwetsbare groepen is dat elk jaar de uitkomst met twee tot drie procent verbetert, zowel bij opname én ontslag als bij ouderen én kinderen. Dit jaar zien we echter een uitzondering bij de medicatieverificatie bij ontslag bij ouderen, deze verbeterde met 7%. De medicatieverificatie bij opname is beter geregeld dan bij ontslag en bij ouderen beter dan bij kinderen. Dat patroon is al aanwezig vanaf de start van de indicator. Nog steeds zijn er enkele ziekenhuizen die helemaal geen gegevens hebben over ontslag, al neemt het aantal langzaam af. Een hardnekkig probleem is de vastlegging van de medicatieverificatie bij kinderen die het ziekenhuis verlaten zonder medicatie. Deze zijn in de indicator niet uitgesloten. Het vaststellen dat iemand geen medicatie gebruikt, is van belang voor de overdracht tussen zorgprofessionals binnen als buiten het ziekenhuis. Dit is een groter probleem bij kinderen dan bij ouderen omdat kinderen veel vaker het ziekenhuis verlaten zonder medicatie. Dit vraagt niet alleen aanpassing van gedrag, maar ook van systemen. Ziekenhuizen zullen hier meer aandacht aan moeten besteden.

De indicator High Risk medicatie (medicatie die wordt geïnjecteerd of per infuus wordt toegediend) is voor het eerste uitgevraagd in het verslagjaar 2018. In 82 van de 87 ziekenhuizen wordt er High Risk medicatie toegediend. Er is gevraagd naar de verhouding afdelingen waar High Risk medicatie gegeven wordt en de afdelingen waar een interne audit is uitgevoerd op het thema. Voor toediening gereedmaken (VTGM) en het toedienen van parenterale geneesmiddelen. Meerdere ziekenhuizen doen audits vaker dan eens in de drie jaar. Het is geruststellend als een audit frequentie niet alleen bepaald wordt door een minimale landelijke norm, maar ook op basis van een binnen het ziekenhuis vastgestelde indicatie of belangstelling.

Medicatie

De indicator Elektronisch voorschrijven op de afdeling en polikliniek is met het verslagjaar 2018 gericht op andere aspecten van het elektronisch voorschrijven (EVS). Hierdoor is er geen vergelijking met data van voorgaande verslagjaren mogelijk. In 85 van de 87 ziekenhuizen wordt er op 31 december 2018 van dit verslagjaar medicatie voorgeschreven met een EVS dat voorzien is van de 5 genoemde functionaliteiten.

Hoe hebben particuliere klinieken die deze zorg leveren het gedaan?

In totaal schreven 371 klinieken medicatie voor. Hiervan gaven 214 (58%) klinieken aan dat zij dit elektronisch deden. Van deze 371 klinieken schreven 145 klinieken High Risk medicatie voor. Van deze 145 klinieken, voerden 133 klinieken een audit uit op dit thema, waarvan 127 klinieken de resultaten gebruikten in hun kwaliteitscyclus.